病历首页计算机录入存在的问题及解决对策

袁丽珍

病历首页计算机管理是医院现代化管理的必然趋势。而首页的各项内容对许多领域和工作有着非常主要的作用,它是住院患者信息资料的核心部分。首页的设计一是满足医、教、研、防、管的医疗付款需要,二是保证国家法定的医疗报表数据的来源数字准确,三是便于病案人员准确编码和工作流程的合理,四是便于临床医师规范填写和及时完成任务。基于上述几方面的重要性,加强病案首页的录入管理是一项重要的任务。因而我们对应用计算机录入的首页进行抽查,结果发现问题不少,具体情况如下。

1.资料和方法

1.1 资料来源 我院住院病历首页应用计算机录入并打印是从 2008年开始,我们从电脑抽取 2008年1月至3月7965份病历首页进行统计分析。

1.2 分析方法 按照湖北省《病历书写规范》中有关病历质量的要求,对住院病历首页的基本信息和医疗信息还有其他信息进行逐项分析统计。

2.统计结果分析

表1 病历缺陷项及构成比

病历首页计算机录入缺陷情况,7965份病历首页中,有956份病历首页存在缺陷,缺陷率占 12%,共查出缺陷项 4750处,其中基本信息缺项 1610项,医疗信息缺项 2137项其他缺项 1003项(见表1)。

2.1 缺陷项分析 基本情况:①住院号错误,常常将其他患者的住院号复制,造成重号,导致病历上架排序出现错误,造成抽调病历时找不到病历。②工作单位输机时很简单,只录入“×××县”或只录入“不详”。③联系人只录入是本人,电话号码常常是错误的,更多的是编电话号码,给医院的随访工作及催缴住院款工作造成一定的困难。④计算机录入的年龄不正确,错误最多的是儿科首页,将不足一岁的小儿(m)录入一岁,如三个月(3m)录入三岁(3y)年龄的错误影响了单病种质量控制发生率的准确性。

2.2 医疗信息情况 ①出入院情况:住院医师在录入患者入院状态时,忽略患者的急危重情况,不如实的录入真实情况,只录入患者情况一般,无法统计危重患者的发生数据。②入院确诊日期:常常不录或不管什么病全部是当日确诊。影响了三日确诊统计数据的准确性。③疾病诊断不规范:如“乙肝”“风心”“多发腔梗”等等。④主要诊断选择错误:一是为了提高疾病治愈率,将治愈的病做为第一诊断,好转的病做为第二诊断。二是避免医务处查罚跨科收治患者,将本科收治的病录入主要诊断,他科的病录为次要诊断。⑤将患者的症状做为出院住院诊断录入首页,如“肺部感染”“眩晕”“水肿”等等。⑥手术名称录入不规范:录入手术名称笼统,手术部位不清,如“脑占位病变切除术”“开腹探查术”。手术切口是感染性,仍然录入为Ⅰ类切口。⑦损伤:中毒外部原因录入笼统或不录入,如“车祸”、“意外”、“摔伤”、“中毒”。 ⑧诊断符合情况选择错误:有些患者入出院出院都是疑诊医师在录入时仍选择符合。⑨出院转归情况:由八种结果组成,有些医师对转归的标准把握不准,将死亡病历转归情况录入成三种情况治愈、好转、死亡。将未治的患者录入治愈。如“食管癌”住院两天录入转归治愈。⑩抢救成功次数录入不准确或根本不录入,如死亡病历不录抢救次数,慢性疾病死亡不应按抢救计算,医师录入首页会填抢救“几十次”。⑪院内感染:有些医师不十分熟悉医院感染的概念,漏填或者不填。⑫医师签名情况:由于病案首页是word文档建好的版面,各级医师的签名都是打印,就是有些签名也是代签,三级医师把关流于形式。

2.3 其他部分 ①死亡的根本原因:是指直接致死的一系列病变的那个病或外伤,如肺气肿、车祸、自杀,而临床医师对此录入不正确,常将死因录入“全身衰竭”“呼吸衰竭”等症状为死因。②病历质量评定:此项应由病案管理委员会审定,而医师录入时全部是甲级病案。③随诊情况:医师基本是随意录入。

3.分析原因及解决对策

3.1 从 2007年始我院病历首页是在word文档上建立的表格进行录入,由于医师对首页录入的不够重视,常常将相同疾病的出院病历首页进行复制,而复制的过程又不认真,将病历首页的住院号、年龄、转归、联系人、住院时间等等全盘复制,因此错误较多。为了杜绝此类情况的频繁发生,病案科与计算机中心联系,将word文档建立的表格输入方式关闭,开通与病案科一致的病案管理系统的首页录入方式,因而临床医师不能自行复制和随意录入病历首页,如疾病诊断应按照系统库里的疾病名进行选择,而不能随意的笼统录入疾病名,解决病案重号、诊断不规范等等诸多情况。同时病案科的工作人员和临床医师有了资料共享的机会,从而提高了工作质量和工作效率。

3.2 部分临床医师法律观念淡化,根本没有意识到自己的每一项病案记录都有法律责任,要强化学习《医疗事故处理条例》力度,增强法制观念,对病历自始自终要求准确、客观、及时。

3.3 上级医师把关不严,不认真履行职责,流于形式,起不到监督的作用,有时又一味强调工作忙,让实习生、进修生录入病历首页,而他们对病历首页缺乏熟悉和规范的了解,录入病案首页时出错较多,病案科要求病案委员会制定出相应要求,实习生不能录入病历首页,更不能写病历。对进修生老师要严格代教把好关,杜绝出错。

3.4 对新分配来医院上岗的医师应做好岗前培训,从源头把好关,病案委员会定期组织临床医师学习《病案首页书写规范》和《疾病诊断依据和治愈好转标准》《国际疾病分类—ICD10》提高医师对病历各项规范要求的执行能力。

3.5 病案管理委员会要制定和完善有关的病历管理制度,每月定期组织各临床科室对归档病历进行抽查,做好缺陷登记,病案科将抽查的情况汇总并进行分析给予院内网进行公布,同时奖惩兑现,目的是让临床医师真正意识到病历的重要性和严肃性。

3.6 病案科工作人员要认真抓落实,对回收的每一份病历首页认真审查,发现缺项、错误或未及时提交者,要及时与科室联系要求改正重新录入首页交病案科,以求每一份病历首页都是完整而准确的。总之,病案首页录入质量的提高,有赖于对病案持之以恒的全面管理,要真正发挥病历首页录入→检查→反馈→整改的质量管理体系,使病案首页录入质量长期做到科学化、制度化、标准化。

1 《中国病案》2008年第一.第四期.

2 规范填写病案首页提高病案质量[J].中华中西医杂志,2004年第22期.