脑卒中偏瘫患者肢体功能早期康复干预效果分析

2010-10-26罗福明梁玉芳

卫生职业教育 2010年7期

关键词：患侧偏瘫体位

罗福明，梁玉芳

（兰州大学第二医院，甘肃兰州 730040）

脑卒中偏瘫患者肢体功能早期康复干预效果分析

罗福明，梁玉芳

（兰州大学第二医院，甘肃兰州 730040）

目的对54例脑卒中偏瘫患者进行康复指导，提高患者生存质量。方法通过功能康复指导、语言功能锻炼、吞咽功能锻炼、心理康复指导，加强肌力变化，提高患者日常生活能力。结果所有偏瘫患者肢体肌力均有不同程度改善，入院与出院时肌力和日常生活活动能力Barthel指数记分比较有显著性差异。结论脑卒中偏瘫患者早期进行肢体功能康复干预，对促进患者肌力恢复、改善日常生活活动能力、提高生存质量有明显效果。

脑卒中偏瘫患者；康复干预；肢体肌力

脑卒中是一种由脑血管突然损伤所致的神经系统疾病。其发病急，恢复缓慢，并常伴有肢体运动功能障碍，影响了患者的身心健康和日常生活，也给家庭和社会带来了负担。早期进行康复干预，做好患者心理疏导，可最大限度恢复患者的肢体功能，使他们和健康人一样享受生活，残而不废。因此早期对脑卒中偏瘫患者进行康复干预，有利于患者从心理—生理—功能达到最大限度恢复，有效降低致残率。由于我省康复中心和康复医院很少，远远不能满足临床需要，使得绝大多数脑卒中偏瘫患者得不到正规的康复治疗，加上患者及其家属不了解与疾病相关的护理知识，对疾病的认识存在许多误区，不配合治疗，使得一些患者失去了康复的最佳时机。我院神经内科于2007年开始对此类患者进行早期康复干预，收到了非常明显的效果。

1 资料

1.1 一般资料

本组54例均符合临床诊断标准并经CT或MRI检查证实的脑卒中偏瘫患者。其中男32例，女22例；年龄40～78岁，平均60.6岁。脑出血9例，脑梗死45例；左侧偏瘫24例，右侧偏瘫23例，双侧瘫痪7例，各种类型失语12例。所选病例均为基底节区脑卒中且首次发病，不包括轻型（TIA）和重度昏迷、严重心肺功能不全、神经肌肉及关节病变所致的运动功能障碍者。

1.2 干预时机

54例患者均在接受神经内科常规治疗基础上，生命体征平稳后，神经系统症状、体征不再发展，缺血性脑卒中一般在24～48h后，出血性脑卒中在48～96h后，即开始对瘫痪肢体进行功能康复训练。

2 早期康复干预方法

2.1 功能康复指导

2.1.1 肢体功能锻炼（1）仰卧位:头转向一侧（枕头不宜过高），纵向置一软枕于患者肩下，使肩部向前抬起，上肢放在枕头上，肘和腕伸直，掌心向下，手指轻度伸展。（2）侧卧位:适用范围广，建议用于呈现典型的伸展痉挛患者；（3）俯卧位:头转向健侧，患侧上肢向前、向上抬高，肘、腕及手指伸展，髋关节伸展，患侧胫部垫软枕，并保持膝关节轻微屈曲。此姿势能减轻骶骨和背部的压迫，保持髋和膝关节伸直，但维持此姿势对老年患者或心脏有问题的患者较困难，只能用于短时间的过渡或背部有创伤不能平卧者。（4）坐位:除少数患者因体位性低血压需取半卧位短时过渡外，多数患者可直接从卧位进入坐位，可分为床上坐位和椅上坐位。坐位要求脊柱垂直于床面或椅面，髋关节屈曲。无论是哪种卧位，均应保持2～3h后调整一次，交替使用。体位变动后，及时将患肢置于功能位上。

2.1.2 维持关节活动早期被动的关节活动有助于保持全身关节的功能，保持软组织的弹性（降低韧带和肌肉挛缩、回缩及畸形发生的危险），还有助于血液和淋巴液循环，防止患肢水肿。患者若无意识障碍，可在24h内开始被动活动，然后逐渐转变为主动活动。主动活动对提高神经系统紧张度，活跃各系统生理功能具有重要意义。患侧所有关节必须在正常活动范围内进行被动活动，活动需缓慢（快速运动会增加关节强直）、有节奏、动作轻柔（避免关节脱位和其他损伤），由健侧到患侧，由大关节到小关节循序进行，一个动作需3～5min，对伴有疼痛的关节，活动前先行热敷等物理疗法[1]。活动前，需仔细摆放体位，在上肢活动时，需注意下肢的位置，反之亦然。必须将肢体置于“抗痉挛模式”位置后方可进行。在活动中，应特别注意肩关节和髋关节的活动。

2.1.3 体位转移和平衡训练开始时先在床上将双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右移动，随后练习翻身。转动躯干时，健手握住患手随躯干配合头的转动同时翻转。当患者能翻身和做桥式运动后，可逐渐从卧位转换为坐位[2]。为了预防体位性低血压，应逐渐抬高床头高度，坐起时不宜过快，先从健侧卧位坐起，再到患侧卧位坐起；从需要别人帮助到独立坐起。此后进行坐位平衡训练，能维持10min后，可进行步行训练、站位平衡和上下台阶训练。训练者应保护患者，防止患者摔伤。

2.1.4 日常生活能力训练康复干预的最终目的是让患者在残存的体能限制下尽可能做更多的事。自患病时开始，每项日常生活必须结合到治疗计划中去。鼓励患者利用健手或健手带动患手更衣、洗漱、吃饭、喝水、入厕，做家务及参加力所能及的娱乐活动，鼓励患者用正常的运动模式来进行日常活动，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。开始时的活动是主动辅助的，随着个人运动功能的改善转变为主动随意活动，但重要的是康复计划的进展必须在患者能力范围内，避免患者因失败而受挫。

2.2 语言功能锻炼

口语的训练从提高听力开始，如准备一些图片，说出名称，让患者指出相应的图片。随着患者认知能力的提高，可适当增加图片量，这样通过反复刺激可提高患者大脑语言代偿功能，使患者作出反应。然后，从单音字训练开始逐渐向简单句子过渡，可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能恢复，使患者逐渐恢复语言表达能力。

2.3 吞咽功能锻炼

通过反复做吞咽动作，刺激诱发吞咽反射，逐渐加强协调功能，可防止发生吸入性肺炎。进食时先从少量开始，嘱咐患者反复吞咽数次，可锻炼吞咽功能。然后根据患者功能恢复情况，逐渐增加进食量。训练中要注意调整食物的量与性状，从少到多，从流食、半流食到软食，渐进性增加，可避免发生呛咳，促进患者吞咽功能的逐步恢复。

2.4 心理康复指导

心理护理是所有护理措施中最重要的环节，对患者的康复起着重要作用，直接影响机体康复的效果[2]。当患者情绪稳定并且良好的时候，神经抑制解除，这时神经肌肉调节可达到最佳状态，因此心理护理能够改善和消除心理障碍，增强患者战胜疾病的信心和勇气，也有利于患侧肢体功能的恢复。当患者发现自己因肢体偏瘫或失语而丧失生活自理能力时，情绪低落、悲观，对治疗及康复失去信心，此时应对患者及其家属进行心理教育。

2.4.1 针对患者的康复指导脑卒中患者由于无法接受自己将长期或终身残疾的事实而表现出一系列心理反应，如震惊、抑郁、对抗独立及承认适应等。应根据患者的心理变化采取相应的护理措施。如对抗独立阶段，患者训练不积极，吃饭、穿衣等动作不是尽可能地自己去做，而是依靠家属，产生依赖心理。此时，应鼓励患者独立，克服依赖心理。与患者家属协商尽量让患者自己去做一些力所能及的事，帮助患者增强信心，努力完成各种训练任务。脑卒中偏瘫患者的心理变化与其人格特点也有很大关系。如性格外向的患者，能主动将自己的感受和痛苦讲出来，护士也能较容易了解和解除患者的心理困扰。而性格内向的患者，往往表面似乎很平静，而把想法压抑在内心深处，于痛苦中不能自拔。面对此类患者，应多关心、体贴和接近，与他们建立良好关系，经常主动与他们交谈，讲解一些同类患者康复的例子，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。

2.4.2 针对家庭成员的康复指导家庭成员的支持是患者尽快康复的动力。所以，应积极向患者家属讲解有关康复护理方面的知识，使其了解康复护理的重要性，尽快解除思想顾虑。鼓励家属经常与患者交谈，从利于患者康复的角度出发，为患者创造一个安静、舒适、温馨的休养环境，使患者在感受到亲人关心和爱护的同时，主动加强功能训练，从而尽快康复。

2.5 康复指导的时机与注意事项

2.5.1 康复指导的时机对脑卒中偏瘫患者，实行瘫肢早期功能康复干预，关键在于康复时间的选择[3]：缺血性脑卒中在24～48h后，出血性脑卒中在48～96h后，且生命体征平稳，无脑水肿发生为宜。

2.5.2 康复指导的注意事项（1）运动训练前要向患者及其家属说明训练目的、方法、临床意义，以充分调动患者的主观能动性，取得患者及其家属的配合。（2）训练时间不宜过长，运动幅度不宜过大，以患者能耐受程度为宜[3]。运动后所有疼痛与不适感应在3h内消除，否则表示过量，必须减少训练时间；训练过程中注意保护各关节，避免关节脱位及肌肉牵拉伤。如患者出现面色苍白、出汗等症状时应及时停止训练。训练要持之以恒，循序渐进，不要急于求成，力求动作正确。（3）进行康复训练时，安全是第一位的。软瘫期患者要防止坠床，体位转换时忌硬拖、拉，避免关节损伤、受压；坐位训练时动作要慢，防止体位性休克；站立步行时，更要强化安全意识，患者不可过于自信，一定要有专人在患侧保护，选择平整、防滑、无障碍的环境进行训练，防止跌倒引起二次损伤。