蚓激酶联合阿司匹林在缺血性脑血管病二级预防中的疗效观察

2010-10-18山西省长治医学院附属和济医院046011任旭马甜

首都食品与医药 2010年6期

山西省长治医学院附属和济医院（046011）任旭马甜

1 资料与方法

1.1 一般资料入选2007年1月～2008年12月长治医学院附属和济医院神经内科住院首发脑梗死患者134例，随机分为治疗组65例，对照组69例，两组资料在年龄、性别、基础疾病、神经系统功能缺损评分等方面无明显差异，具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]；②急性期过后开始纳入试验；③经头颅CT和/或MRI证实；④有明确的神经功能障碍，神经功能缺损评分16～30分[2]；⑤家属及患者知情同意。

1.1.2 排除标准 ①年龄大于80岁；②大面积脑梗死；③有明显出血倾向、血液病及其他系统自发性出血或消化道溃疡活动期；④严重过敏体质，肝、肾功能不全；⑤近1个月内有手术、外伤史或严重感染史，近1个月内曾应用其他抗血小板药物，抗凝及影响纤溶活性药物者；⑥BP＞180/120mmHg，经治疗持续不下降者；⑦对蚓激酶或阿司匹林应用有禁忌或难以充分合作者。

1.1.3 复发标准凡符合下列3项条件中任何2项者作为脑梗死复发患者统计：①近期内再次出现初次发病时类似症状或新的神经系统症状和体征；②神经系统功能损伤程度近期内突然加重；③影像学诊断提示出现新的缺血病灶。

附表1 两组治疗前后血液流变学指标及血浆纤维蛋白原含量比较

附表2 两组治疗前后神经功能缺损评分

1.1.4 临床疗效评定依据 ①神经功能缺损积分值的改变；②评定时的病残程度。基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无效：功能缺损评分减少<18%或增多＞18%。临床总有效率为基本痊愈、显著进步和进步患者的总和。

1.2 方法对照组常规口服肠溶阿司匹林100mg，po，睡前顿服。同时予以控制血压、血糖、调节血脂、戒烟限酒等处理；治疗组在常规治疗基础上，加服蚓激酶肠溶胶囊（中科院北京百奥药业有限责任公司生产）60万μ，tid，饭前30分po。禁用其他抗血小板制剂及其他降纤、抗凝等药物。

1.3 观察指标 ①治疗前常规查血尿常规、大便常规及肝、肾功能，检测血浆纤维蛋白原含量及血液流变学，并且每3月复查1次；②依据全国第四届脑血管病学术会议通过的标准[2]，治疗前及6个月时对患者进行神经功能缺损程度评分，6个月时对两组患者进行病残程度Barthel指数评分[3]，并按以上标准作临床疗效评价；③记录随访期间缺血性卒中的复发率、病死率及药物不良反应。

1.4 统计学方法计数资料用χ2检验、计量资料用t检验，采用SPSS10.0软件包进行统计分析。

2 结果

2.1 参与者资料分析治疗组65例，脱落3例（1例因手术停止服药，2例自动退出）；对照组69例，脱落5例（1例外伤后停止服药，1例心肌梗死发作，3例自动退出）。最终治疗组62例，对照组64例纳入结果分析。其中，治疗组男33例，女29例，平均年龄65.4±5.91岁，对照组男38例，女26例，平均年龄66.1±6.71岁。

2.2 缺血性卒中复发率及病死率 126例中有11例复发，其中，治疗组2例，复发率为3.2%，对照组9例，复发率为14%，两组比较差异显著（P<0.05），两组均无死亡病例。

2.3 两组治疗前后血液流变学指标及血浆纤维蛋白原含量比较见附表1。

2.4 神经功能缺损评分见附表2。

2.5 6个月后两组患者残疾程度评分治疗组（68.28±17.46），对照组（60.58±16.33），治疗组患者的残疾程度评分较对照组显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 临床疗效见附表3。

2.7 不良反应全部病例治疗结束后血、尿、大便常规及肝、肾功能检查均正常，未发现出血、皮疹等不良反应，个别患者有轻微胃肠不适，经对症治疗症状消失。

3 讨论

急性缺血性脑血管病具有高致残、高复发的特点。目前，阿司匹林作为缺血性脑血管病二级预防的药物，其有效性已被临床所公认。尽管如此，以阿司匹林作为二级预防的部分脑梗死患者仍有相当比例的复发。文献报道[4]，服用阿司匹林的患者两年后心脑血管缺血性事件再发的可能性为8%～18%。本研究显示，单独服用阿司匹林的对照组复发率为14%，与文献报道基本一致。阿司匹林预防复发失败除与高血压、糖尿病、阿司匹林抵抗等因素有关外，尚与血浆纤维蛋白原含量升高密切相关[5]。纤维蛋白原浓度较正常人均值高0.6g/L，患心脑梗死或猝死的危险达84%，而当血浆纤维蛋白原大于5g/L时，血栓形成的危险会增加4倍[6]。因此，纤维蛋白原浓度增高被认为是心脑血管疾病的独立危险因素[7][8]。纤维蛋白原是血黏度主要决定因素之一，参与动脉粥样硬化斑块的形成[9]，是血小板粘附聚集的主要辅助因子，促进血小板粘集并与红细胞一同陷入纤维蛋白网络中形成血栓[8][10]。此外，纤维蛋白原还参与诱导神经细胞凋亡和神经胶原细胞增生，直接或间接影响神经系统的结构和功能。阿司匹林通过使前列腺素合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化失活，减少血小板中TXA2的生成，从而发挥抗血小板聚集及抗血栓形成的作用，但其降低高纤维蛋白原血症的作用弱，而蚓激酶防治缺血性卒中的机理则与之不同。

蚓激酶是一种丝氨酸蛋白酶，与纤维蛋白原有选择性亲和力，可直接水解纤维蛋白原，产生可溶性纤维蛋白原降解产物，降低纤维蛋白原含量，预防血栓形成；含有的纤溶酶原激活剂、纤维蛋白溶酶成分，可以通过促进纤溶酶原转化为纤溶酶，使不溶性纤维蛋白降解，使早期脑梗死的血栓溶解；蚓激酶具有类似t-PA的活性，选择性地促进纤溶活性溶解已形成的血栓；它还具有颉颃血小板聚集的成分，可改善血液流变学指标。因此，蚓激酶肠溶胶囊（百奥蚓激酶）具有抗凝、溶栓、改善全身微循环、防止血栓形成、减轻神经功能损伤的作用。本研究发现，与治疗前相比，用药后治疗组纤维蛋白原及血液流变学指标均降低，对照组仅全血高切黏度有所改善，进一步证实蚓激酶在缺血性脑血管病患者中针对高黏、高凝、低纤溶状态广泛的预防、治疗作用。研究发现，治疗组卒中复发率为3.2%，明显低于对照组，表明联合应用蚓激酶及阿司匹林较阿司匹林单独使用具有更好的二级预防效果；同时还发现，二者联合应用患者神经功能及生活能力的改善较对照组明显，有效率达95.2%，提高了患者的生活质量。本研究同时观察到3个月及6个月时血浆纤维蛋白原含量无统计学差异，说明蚓激酶具有明显降纤作用，但其降纤作用温和，无持续下降的情况。126例患者在随访期内均无出血、皮疹等不良反应，表明二者联合应用相对安全，与文献报道一致，进一步证明蚓激酶作用缓和，可与阿司匹林等抗血小板药物联合应用。