双眼视异常的分析和矫治（中）

齐 备/文

双眼视异常的分析和矫治（中）

齐 备/文

(续上期)

4 双眼视异常的矫治准则

4.1 Sheard准则

4.1.1 准则

要求相对集合至少应为隐斜视量值的2倍。正相对集合至少应为外隐斜视量值的2倍，负相对集合至少应为内隐斜视量值的2倍。

4.1.2 棱镜参考值

若测试结果不能满足Sheard准则，可考虑采用缓解棱镜加以矫治，棱镜参考值计算公式如下：

式中P为棱镜参考值，H为隐斜视量值（取绝对值），CR为相对集合（取绝对值）。计算结果P为0或负值，证实不需要缓解棱镜。P为正值，则需要缓解棱镜，内隐斜取底向外，外隐斜取底向内。

4.1.3附加球镜

棱镜参考值P 的计算结果为正值，可考虑采用缓解棱镜，若AC/A 测定值正常或偏高，也可以考虑采用附加球镜，通过修改调节来影响调节性集合，达到改变集合储备的目的。附加球镜的计算公式如下：

式中S为附加球镜，P为棱镜参考值（底向外取正值，底向内取负值），A为AC/A 。

例2 设：远外隐斜12△，聚散力测定结果：远B0：15/27/11，AC/A 为6△/D。

求： 棱镜参考值和附加球镜。

例3 设：远内隐斜9△，聚散力测定结果：远BI：x/12/7，AC/A 为4△/D。

求： 棱镜参考值和附加球镜。

4.1.4图形分析

a.外隐斜 在需求线的左侧作一线，量值等于1/2 BO模糊线。若斜视线位于该线与需求线之间，不需要棱镜矫正;若斜视线位于该线左侧，则需要棱镜矫正;若斜视线与该线相交叉，则须根据注视距离分析是否需要棱镜矫正，注视距离近则需要棱镜矫正。

b.内隐斜 在需求线的右侧作一线，量值等于1/2 BI模糊线。若斜视线位于该线与需求线之间，不需要棱镜矫正;若斜视线位于该线右侧，则需要棱镜矫正;若斜视线与该线相交叉，则须根据注视距离分析是否需要棱镜矫正，注视距离近则需要棱镜矫正（图4）。

图4 Sheard准则的斜视线分析

4.1.5 功能训练

可采用训练棱镜和Vectograms立体图等方法进行训练，目标是使相对集合达到2倍隐斜视量值以上。如外隐斜视量值为8△,正相对集合至少应为16△; 内隐斜视量值为12△，负相对集合至少应为24△。

4.2 1︰1准则

4.2.1 准则

要求BI恢复值至少应等于内隐斜视检测量值。

4.2.2 棱镜参考值

若测试结果不能满足1∶1准则，可考虑采用底向外的缓解棱镜加以矫治，棱镜参考值计算公式如下。

式中Po为底向外的棱镜参考值，Hs为内隐斜检测量值，R1为BI恢复值。计算结果Po为0或负值，证实不需要缓解棱镜。Po为正值，则需要底向外的缓解棱镜。也可以考虑采用附加球镜，达到改变集合储备的目的。

例4 设：远内隐斜10△，聚散力测定结果：远BI：x/21/6，AC/A 为4△/D。

求：棱镜参考值和附加球镜。

4.2.3 图形分析

在需求线的右侧作一线，量值等于BI恢复线，若斜视线位于该线与需求线之间，不需要棱镜矫正，若斜视线位于该线右侧，则需要棱镜矫正。若斜视线与该线相交叉，则须根据注视距离分析是否需要棱镜矫正，注视距离近则需要棱镜矫正（图5）。

4.3 Percival准则

4.3.1 准则

将相对集合范围中1/3区域，以及调节刺激0～3.00D的区域确定为舒适区域，若双眼6m和33cm注视点均位于舒适区，则符合Percival准则。Percival准则不考虑隐斜视的因素。

4.3.2 棱镜参考值

若测试结果不能满足Percival准则，可考虑采用缓解棱镜加以矫治，棱镜参考值计算公式如下：

式中P为棱镜参考值，G为正、负相对集合中较大值，L为正负相对集合中较小值。计算结果P为0或负值，证实不需要缓解棱镜。P为正值，则需要缓解棱镜。正相对集合较大取底向外，负相对集合较大取底向内。也可以考虑采用附加球镜，达到改变集合储备的目的。

例5 设：聚散力测定结果：远BI：x/9/7 ，BO：24/27/11，AC/A 为4△/D。

求： 棱镜参考值和附加球镜。

例6 设：聚散力测定结果：远BI：x/30/13 ，BO：12/14/7，AC/A 为4△/D。

求： 棱镜参考值和附加球镜。

4.3.3 图形分析

将双眼单视清晰区（即BI模糊线至BO模糊线之间的区域）平均分为3份，作出分界线，需求线全程通过中间1/3舒适区域为符合Percival准则（图6）。

4.3.4 功能训练

可采用棱镜或Vectograms立体图等方法进行训练，目标是使正负相对集合中较小值达到相对集合范围的1/3以上。如聚散力测定结果：远BI：x/30/13，BO：12/14/7，正相对集合应达到15△。

5 双眼视异常的矫治方法

5.1 光学矫治

5.1.1 屈光矫正

5.1.1.1 屈光状态对双眼视觉的影响

a.未矫正状态 未矫正的近视眼在注视近目标时不用调节或少用调节，但为了维持双眼融合，双眼启动融像性集合，导致集合疲劳，为减少疲劳程度，会发生反馈性外隐斜; 未矫正的远视眼在集合需求不变的情况下，必须多付出调节，导致调节疲劳，为减少疲劳程度，会发生反馈性内隐斜。

b.矫正不当 矫正眼镜的球镜焦度、柱镜焦度和轴位与配戴眼的屈光状态不相适应则可能产生新的双眼视异常，如近视过矫则发生注视远、近目标调节张力均增高，过多的调节性集合可诱发内隐斜，而内隐斜带来的异常融像性集合需求，将导致更为严重的视疲劳。

c.矫正适当 矫正眼镜的试片参数恰与配戴眼的屈光状态契合，仍然有一过性双眼视异常的发生，如近视眼在矫正适当的情况下，由于注视近目标时调节张力增高，新增的调节性集合可诱发一过性内隐斜，可引起轻度视疲劳症状。然而近距离工作的调节与集合反应在一定的范围内有着反馈性协调的空间。若矫正眼镜的试片参数恰当，多数可望在持续戴镜4～6周后眼位恢复至Morgan正常值范围。

5.1.1.2 屈光矫正的原则

a.屈光矫正的平台作用 如上所述，屈光矫正可直接矫正一定量的调节和集合异常，同时作为双眼视异常矫治的平台，为其他附加球镜、缓解棱镜和功能训练提供基础条件。在出具验光处方时不建议为矫正双眼视异常随意过矫或欠矫，附加球镜处方可放在双眼视参数指标检测后给出。

b.屈光与双眼视的关系 通常认为近视、远视、散光和屈光参差＞0.75D就有临床矫正价值，应该给予适当的矫正。但屈光不正的大小并非导致双眼视异常的主要诱因。双眼视异常的主要诊断指标包括：调节幅度、调节反应、相对调节、调节灵活度、远距离和近距离聚散力和眼位、集合幅度、相对集合、AC/A 比率等。常见仅有＜0.75D的混合散光，但是调节滞后、聚散力或AC/A比率异常导致双眼视异常的患者。

5.1.2 附加球镜

5.1.2.1 附加球镜的机理

配戴矫正适当的远用眼镜，无论注视远目标还是近目标，都可以再增加若干正球镜或负球镜，目标的清晰度不变，不影响视力。球镜的介入可以使目标物对注视双眼的调节刺激发生改变，从而修正原有的异常调节反应水平，缓解症状，进而通过调节反应的变化影响调节性集合，矫治聚散功能异常。

5.1.2.2 附加球镜的适应症

a.正附加球镜 以调节功能异常为原发诱因的适应症，主要为调节不足、维持不良、假性集合不足等症。以聚散功能异常为原发诱因的适应症主要为集合过度等。由于AC/A 比率偏高，通过低度附加球镜修改少量调节，就可以获得较大幅度的调节性集合的修正效率。

① AC/A 比率对附加球镜的影响

例7 设：测定近距离内隐斜为10△，AC/A 比率为10△/D。

求： 矫正近距离内隐斜正附加球镜量值。

解：10/10=1.00（D）

若AC/A 比率偏低，则不宜采用正附加球镜。

例8 设：测定远距离内隐斜为10△，AC/A 比率为2△/D。

求： 矫正远距离内隐斜正附加球镜量值。

解：10/2=5.00（D）

② 用于集合过度，定量方法如下。

Dp=eso/(AC/A) ( 公式5)

式中Dp为正附加球镜，eso为内隐斜

例9 设：测定近距离内隐斜为18△，AC/A 比率为9△/D。

求： 矫正近距离内隐斜正附加球镜量值。

解：18/9=2.00（D）

b.负附加球镜 主要适应症为散开过度，高度单纯性外隐斜。

① 常规定量方法 为5m马氏杆眼位检测状态下，双眼同步匀速增加负球镜焦度，直至双眼马氏杆影像自交叉性复视位达到正位，可常规佩戴。

② 功能训练 定量方法为在远距离马氏杆眼位检测状态下，所增加负球镜焦度使马氏杆影像达到内隐斜＞12△的负焦度，每次佩戴10min，每天佩戴2～3次。

5.1.3 附加棱镜

5.1.3.1 缓解棱镜

a.机理 缓解棱镜是使双眼停留在隐斜眼位上，通过棱镜的折射特性使双眼影像融合，避免融像性集合修正隐斜眼位所带来的张力性疲劳。故缓解棱镜的底向与隐性斜视向相反，如隐性内斜缓解棱镜的底向外，目标光线受到棱镜的折射，偏向黄斑中心凹颞侧，为了避免复视，眼位须适量内收，如此双眼停留在隐斜位上仍然可以双眼融像，则无须启动融像性集合。缓解棱镜的定量方法有Sheard法则、Percival法则和1∶1法则等。

b.适应症 实际上由于缓解棱镜将隐性斜视还原成显性斜视，并不普遍地作为双眼视异常的首选矫治方法。主要适应症为散开不足、集合不足、单纯性内隐斜在功能训练失败后采用，或用于垂直隐斜。垂直隐斜通常采用与隐斜视等量的缓解棱镜进行缓解治疗，垂直隐斜因斜肌功能异常合并水平隐斜，故在水平隐斜合并垂直隐斜的情况下，首选矫治垂直隐斜，同时可望缓解水平隐斜症状。

5.1.3.2 训练棱镜

a.机理 与缓解棱镜不同，训练棱镜的底向与隐斜向相同，如隐性内斜训练棱镜的底向内，且量值较内隐斜视量值大2～3倍。目标光线受到棱镜的折射，偏向黄斑中心凹鼻侧，为了克服复视，眼位外展，使外直肌冲击性张力增高，负荷性获得加强。

b.适应症 单纯性内隐斜和单纯性外隐斜。

5.2 功能训练

5.2.1 调节功能训练

5.2.1.1 推进训练

a.方法 将压舌板一端贴上0.6近视标。患者戴适宜的远用眼镜，手持压舌板目标沿眼的水平高度矢状中线向双眼慢慢移近，当视标出现复像时，嘱患者努力避免复视，直至不能克服复视为1次。移动30次为1组，每天作2～3组。

b.适应症 用于集合幅度低常、正相对集合低常、调节不足、调节维持不良、假性集合不足等症。

5.2.1.2 Brock线训练

a.方法 线的一端固定于1m以外眼地水平高度位置的凸出物上，另一端置于患者鼻端，距双眼40cm和1m的线上结有不同颜色的彩珠。患眼配戴适宜的远用矫正眼镜，将距双眼40cm的彩珠向着患眼移动，当视标出现复像时，嘱患者努力避免复视，直至不能克服复视。开始训练时，首先注视距双眼1m的远彩珠，然后改为注视近彩珠，待近彩珠清晰无复像，再改为注视远彩珠，记为1次切换周期。切换20次为1组，每天作2～3组（图7）。

图7 Brock线训练

b.适应症 同于推进训练，同时用于调节灵活度延缓者。

5.2.1.3 球镜反转拍训练

a.方法 如调节灵活性检测所介绍，反转拍为一副+2.00D的眼镜和一副-2.00D的眼镜固定在同一个手柄上。测定患者视力，根据患者最佳视力上1行的视标视角参数选择40cm视标。训练时患者戴适宜的远用眼镜，初始将+2.00D反转透镜放置于患眼前，嘱注视40cm近视标，切换-2.00D反转透镜，待视标清晰后，再次切换+2.00D反转透镜，直至视标清晰，为一个切换周期。切换20次为1组，每天作2～3组。两组不同焦度的反转透镜使患眼调节刺激在0.50D～4.50D之间切换，在集合需求不变的情况下，调节性集合与融像性集合频繁地互相转换。在改善调节灵活性的同时训练提高融像性集合的幅度和速度。

b.适应症 用于调节不足、调节维持不良、调节灵活度延缓和融像性集合功能低下等。

5.2.2集合功能训练

5.2.2.1 Vectograms立体图

a.方法 双眼配戴偏振滤镜或红、绿色滤光镜，使双眼注视目标分视。双眼注视目标为大小相等的圆形，便于双眼影像融合。双眼视标有微小差异，便于分析是否有单眼黄斑抑制。

右眼视标为固定视标，左侧视标为可移动视标。训练时，在双眼分视的情况下，令被测试者移动左侧视标，将双眼视标重叠。然后将左侧视标沿棱镜刻度尺缓慢匀速向左侧平移，此时左眼目标像转移到黄斑中心凹鼻侧，产生散开刺激，双眼须外展眼位，当视标出现复像时，嘱患者努力避免复视，直至不能克服复视，记录负融像性集合量值。恢复双眼视标重叠，将左侧视标沿棱镜刻度尺缓慢匀速向右侧平移，此时左眼目标像转移到黄斑中心凹颞侧，产生集合刺激，双眼须内收眼位，当视标出现复像时，嘱患者努力避免复视，直至不能克服复视，记录正融像性集合量值，恢复双眼视标重叠，为1个训练周期，切换20次为1组，每天作2～3组。训练中根据融像性集合量值是否增加评价训练效果（图8）。

图8 Vectograms立体图训练

b.适应症 散开不足、融像性集合功能低下等。

5.2.2.2 Brewster立体镜

a.方法 采用隔板使双眼注视目标分视，与立体图相同，双眼注视目标为形态相同的图形，便于双眼影像融合。不同的是双眼通过+5.00D的正透镜观察距眼20cm 的目标，目标光线的离散度与透镜的聚合度相抵消，双眼模拟注视无限远，将双眼的注视目标向观察眼移近，可以定量增加调节刺激，定量刺激调节性集合，可以在不同调节性集合水平上，将双眼的注视图片交叉分离或同向分离，训练正负融像性集合。训练方法同于立体图（图9）。

表4 双眼视异常的矫治方法

图9 Brewster立体镜

b.适应症 用于消除单眼抑制，融像性集合功能低下等。

5.2.2.3 棱镜反转拍

a.方法 如集合灵活度检测所介绍，棱镜反转拍为一副BO12△的眼镜和一副BI3△的眼镜固定在同一个手柄上。选择注视40cm视力视标，在双眼调节刺激不变的情况下，两组不同量值的反转棱镜使患眼的集合需求在39△～9△之间切换，在改善集合灵活性的同时促进了融像性集合与调节性集合的转换。

b.适应症 集合灵活度延缓和融像性集合功能低下等。

5.3 双眼视异常矫治的小结

如前所述，非斜视双眼视异常的矫治方法包括光学方法和功能训练两种，由于非斜视双眼视异常的种类繁多，诱因复杂，矫治手段多样，为了便于分析和记忆，兹将非斜视双眼视异常矫治的方法归纳如表4。

（未完待续）