角膜接触镜在老视矫正中的应用

王 玲/文

角膜接触镜在老视矫正中的应用

王 玲/文

本文主要介绍了老视的3种角膜接触镜矫正方式；角膜接触镜和框架眼镜组合型；单眼视型；双光型（同心圆型双光，垂重型双光）。包括这3种角膜接触镜的矫正原理和矫正方法。阐明如何选择老视角膜接触镜矫正方式。

角膜接触镜；老视；单眼视；双光型角膜接触镜

部分角膜接触镜配戴者已经步入了老视发生的年龄，他们已经习惯配戴角膜接触镜，当遭遇老视时，在验光人员的正确引导下，他们中的一部分人会选择角膜接触镜为首选矫正方式。目前，老视主要以框架眼镜矫正为主，角膜接触镜矫正老视还未能完全普及。究其原因，是因为角膜接触镜的老视验配原理仍不为验配师和大众所熟知。实际上，老视这一视觉问题可以利用角膜接触镜进行多种方法矫正，验配师只需要在掌握普通角膜接处镜验配基础上，掌握每种矫正方法的原理和相关的验配技术即可。

迄今为止，无论是用框架眼镜或是角膜接触镜矫正老视，都不能完全满足老视的矫正需求。例如框架单光眼镜有频繁摘戴以改变注视距离的麻烦;框架双光眼镜有像跳、中距离视物模糊、外观逊色等问题的存在;框架渐进多焦点眼镜价格较贵，验配程序复杂。而角膜接触镜矫正老视从外观上优于框架眼镜。计算表明，老视者比戴框架眼镜矫正者少用调节，所以角膜接触镜的验配并不影响老视者的调节力，不会加重调节负担。尽管老视者不是最理想的角膜接触镜配戴者，但是在以下几个方面优于年轻的角膜接触镜配戴者：①角膜和眼睑边缘的敏感度降低;②性格成熟，可以听从验配师的指导;③更多的视觉矫正需要;④强烈的戴镜动机。由于老视者要花费过多的时间和费用在角膜接触镜矫正方式上，所以只有具有强烈的戴镜动机者，才可能正确面对在良好配戴效果出现前遇到的问题。不过，中老年人验配角膜接触镜时更应考虑以下几个问题：①眼睑力量。若已出现眼睑弹性下降的症状，硬镜可能会加重上睑的下垂，建议配戴软镜。②泪膜。老年人润滑角膜表面的分泌细胞数量减少、功能下降，眼部干燥会加速接触镜镜片沉淀物的堆积，所以老年人佩戴角膜接触镜要特别注意减少镜片沉淀物的堆积。③透氧性。随着年龄增大，角膜需氧量增加，年长者对缺氧的耐受性差一些，所以老年人应该配戴高D k/t的软镜。

老视角膜接触镜矫正方式主要分为3类：角膜接触镜和框架眼镜组合型;单眼视型;双光型（同心圆型双光;垂重型双光），下面就这3类方式展开说明，期望同行指正。

1 角膜接触镜和框架眼镜组合型（contact lens and auxiliary spectacles）

此种矫正方式分为两种：远矫正角膜接触镜联合近矫正框架镜，近矫正角膜接触镜联合远矫正框架镜。通常，令患者最满意的矫正方式是戴角膜接触镜矫正远视力，附加框架眼镜用于近距离工作，这是最简单的矫正方式。这种方法通常只有较少的患者抱怨，近距离工作眼镜可以是单独的正球镜片，平面双光或平面三光。该方法能在远和近距离上分别获得良好的光学矫正，有立体视，验配成功率高。但看近和看远进行切换时需要调换框架眼镜，给患者带来不便。角膜接触镜用于矫正老视的优点对大多数人来说，是为了视觉美观，所以此种组合方法对患者来说只是一种折衷的视觉矫正方法。

2 单眼视型角膜接触镜 (monovision with contact lenses)

这种矫正方法可以定义为一只眼配戴视近用矫正眼镜，另一只眼配戴视远用矫正眼镜。患者一般能摆脱视觉的不适，并保持良好的视觉功能。单眼视可以保持患者在使用一眼的时候拥有最好的视力，其最主要的优点是配适方法简单，患者易于接受，且验光师能更好地验配。单眼视型角膜接触镜验配的关键在于，确定远用矫正眼，一般以选择主导眼为远用矫正眼，但也不是一成不变。Westin E提出，决定主导眼是验配成功率的决定因素，这与验光人员的专业技术水平有关，一个经验丰富的验光人员会更为灵活地考虑近附加度数。

有关单眼视可能影响立体视这一问题，据相关资料报道，经过3～4天的调整后，并不会改变视觉的方向，也不损失立体视、周边视力及其他视功能，这只是一个普遍的临床反应。MCLENDON报道指出，戴单眼视镜片后发现眼前有薄雾的症状，这主要出现在看远处、低照明处和室内3种情况下。进一步的研究表明：当戴上单眼视镜片后测量患者的视功能发现有以下症状：

a. 大部分患者立体视减少，但是程度较轻，并且偶尔影响患者的视觉功能。有研究表明，在满足患者近视力视觉需要的情况下，建议阅读附加读数尽可能地低些，以便减少立体视的损失。

b. 对隐斜或散开的一致性没有影响，症状通常不是非常明显。

c. 视野改变，例如测量3mm视标，只有不明显的改变（平均0.2度），这通常可以用角膜接触镜矫正相对于框架眼镜而增加的5度视野来弥补。

尽管一些文献报道的研究结果比较乐观，但验配师仍然需要高度关注一些情况，因为单眼视可能影响到正常的活动，例如驾驶、参加体育运动及其他一些涉及双眼视立体视的活动。由于非主导眼一般是近距离矫正，偶尔的注视眼改变，例如专注于阅读时，注视眼改变成主导眼，则可能会引起视力模糊及视觉混淆。总之，目前普遍接受的观点是单眼视并不是单纯的单眼遮盖，而是双眼视的改良。与传统的老视验配方法相比，它仍然不失为一种有效的老视矫正方法。由于近附加的原因造成屈光参差，单眼视验配方法不可避免地对视功能产生不利影响： 远视力和高空间频率的对比敏感度下降，降低了部分立体视觉，长期使用会引起屈光参差加大且很难恢复。其中，尤以对立体视的影响最为明显。但双眼视野不受影响，周边像质佳; 视物时很少使用到调节，不易产生疲劳是其优势所在。所以在决定老视患者验配角膜接触镜时，应考虑以下因素：

a. 需要长期的良好视力和需要长期阅读较小的读物均为验配禁忌症。

b. 视觉工作是否在良好的照明下进行。

c. 视近时，患者应该不需要大量的深度视觉。

d. 在戴镜初期可能产生的视物模糊，患者是否愿意接受，并且能忍受在此期间有偶尔的不平衡感觉。

e. 患者的眼部解剖生理，包括睑下垂、泪膜的改变、瞳孔和虹膜的改变、角膜缺氧反应等。

3 双光型角膜接触镜(bifocal contact lenses)

通常认为双光角膜接触镜对于大多数的老视患者是最理想的矫正方法。研究表明，使用适当的双眼视镜片可以缩小双眼间视力差异，优于单眼视，在一定程度上可以减少抑制，增加立体视力。然而双光角膜接触镜即使有较高的验配技巧也不一定能完全成功。双光角膜接触镜通常分为两个区域——视远区域和视近区域，并容纳在一个较小的光学区域中，每个区域的尺寸限于能够覆盖住瞳孔。两个区域相对于瞳孔的大小和尺寸是双光眼镜设计中一个重要的决定因素，同时需注意控制镜片的配适和运动。双光眼镜主要利用同时视和交替视两种原理。

a. 同时视：即光线可以同时通过远、近用光学区，如果患者看远处物体，光线通过远用光学区域形成一个清晰的像在视网膜上，通过近用光学区域形成一个非视网膜上的焦点。相反，如果患者看近处物体，光线通过近用光学区域形成一个清晰的像在视网膜上，通过远用光学区域的光线形成一个在视网膜外的焦点，结果总是由于离焦出现一些模糊。

b. 交替视：镜片被设计成可以在角膜上随注视方向移动，这样，远用和近用区域可以几乎完全覆盖在瞳孔上。远距离或近距离视物可使视线通过瞳孔不同的区域交替选择。

同时视的不足之处在于，远用和近用两个光学系统使光线同时到达视网膜的同一个部分，这样有可能使影像减弱。在看远和看近都有良好视力的情况下，当眼睛转到近用部分时，镜片的位置必须有足够的上移空间，使镜片的近用部分位于瞳孔的前面。由于目前软性接触镜的移动量不超过1mm，所以大部分采用同时性视力，但成功率不太高。交替性视力设计的不足之处在于，当视物需要时，不能随心所欲调整交替视力。

双光角膜接触镜主要分为以下几种形式：

3.1 同心圆型双光角膜接触镜（concentric bifocal）

3.1.1 中央视远型

镜片中央为远用光学区域，周边包围近用光学区域，验配此种镜片主要利用同时视原理，特别要注意镜片的稳定性，利用较大的镜片直径（通常比普通镜片大0.4mm可以保持和角膜吻合）或者陡峭的周边弧设计的镜片。镜片的远用光学区域比瞳孔小，以便远处和近处光线能够同时进入眼球。这种镜片也可以利用交替视的原理进行设计。在此类设计中，镜片尺寸通常都较大，所以远用区域和近用区域都较大，镜片可以自由地随着眼球移动而上下移动，通过调整远近区域的松紧度，理论上可以使看远看近时分别使用相应的区域。角膜接触镜的移动主要通过向下看时眼睑对镜片的作用力，所以该类镜片的验配失败通常是由于没有足够的活动度造成的。

图1同心圆型双光

3.1.2 中央视近型（reverse bifocal）

这类镜片的中央区域用于看近，而远用光学区以同心圆形式围绕在近用光学区的周边。镜片配适时候位置较低，看远时患者主要通过同心圆的远用区域，但视线从远到近时，伴随着镜片的上移，镜片中央的近用区域落在瞳孔前。

配戴同心圆型镜片时，由于视网膜黄斑影像的竞争，加上一些患者不能忽视模糊的影像，所以患者通常抱怨有复视和不稳定的视力干扰。但是在向上看时，利用同心圆镜片同样也可以获得很好的近用视力，这一优点可以满足一些特殊职业的需要。

3.2 垂重型双光角膜接触镜(ballasted bifocal)

非旋转性双光可以通过一些特殊的方法固定在角膜上，最主要的是棱镜垂重型，意即一边比另外一边重。利用镜片形成棱镜边缘或通过切削底部使得镜片的底部变宽变重，以便保持镜片的垂直位置。

在不同的老视角膜接触镜矫正方式中，棱镜垂重型通常可以提供远用和近用的最好视力。以前限制该类镜片使用的制造问题和像跳现象已经解决。随着技术的发展，逐渐出现多焦和渐进多焦点型角膜接触镜（progressive contact lens）。

图2 棱镜型双光角膜接触镜工作原理

在视远时候，棱镜双光镜片在一个较低的位置，上区或视远的镜片区域在瞳孔前面，当往下看时，镜片被下眼睑推动，从而瞳孔可以对准近用区域。

垂重型双光角膜接触镜主要依据交替视原理，但存在一些潜在问题：首先，为了在相应的时候获得正确的位置，加上镜片的直径很小，必须按照精确的标准制作。眼和眼睑的解剖位置也非常重要。同时，镜片的厚度和重量也影响配适，所以常出现由于底部过厚引起的角膜水肿及相关问题。对于一般的患者，如果进行正确的矫正，通常可以获得清晰锐利的远近视力。

3.3 非球面镜片

非球面镜片也是一种流行的同时视镜片，从镜片的中央到周边有一个渐进的曲率变化，这形成了相应连续的度数变化。越靠近边缘，正镜片度数越高。作用原理类似于多焦点镜片，允许在各个距离都有很好的视力。可以在镜片的前表面或后表面制作单纯非球面或非球面联合球面，非球面镜片的原理适用于硬镜或软镜。

3．4 衍射式镜片

衍射式镜片又称为全孔径双光镜片，于1990年投放市场。该镜片的设计主要运用frensnel 半波理论，远焦点和近焦点衍射环相间，所以配戴者能同时看远看近，多适用于软镜。此种镜片的主要缺点是焦点外的光通常干扰汇聚在视网膜的光，从而造成视野的模糊或出现Haze。

4 老视者对于验配方式的选择

验配师应该从视觉需要、眼球结构、花费和验配这几方面考虑老视者角膜接触镜的选用。总的来说，如果患者有相当的阅读和近距工作需求，最好利用框架眼镜。如果患者对外表形象要求较高，可以改用双光角膜接触镜。如果有中间距离阅读需要，同时需要最好的远用视力，也可以使用棱镜垂重型双光眼镜进行矫正。如果偶尔用于看近，从花费和时间上考虑，可以选择单眼视形式。其他如患者的性格、老视程度（若为早期不作为该类角膜接触镜的最佳候选者）、工作时眼睛位置（例如阅读旁边、阅读上面）等因素也需要综合考虑。

1999年发明的新抛弃型和高透氧长戴型角膜接触镜为验配师提供了更多的选择方式，加上验配师专业技术的提高，可以成功地进行双光角膜接触镜的验配。角膜接触镜作为老视的验配方法之一将被越来越多的人认可。

作者单位：金陵科技学院视光学院