连续5年临床分离大肠埃希菌的耐药变迁

刘韶晖,许建成,刘铜军

(1.吉林大学第一医院,吉林长春130021;2.吉林大学中日联谊医院,吉林长春130033)

大肠埃希菌是人类和动物的肠道正常菌群之一,广泛存在于自然和医院环境中,为条件致病菌。大肠埃希菌是引起医院感染和社区感染常见的致病菌,其耐药菌株尤其是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株引起的感染日益增多,因此产ESBLs大肠埃希菌感染的防治日益受到临床重视。为了解大肠埃希菌耐药性的动态变化,掌握其流行病学资料,为临床合理应用抗生素治疗提供依据,笔者对本院2004～2008年分离的1932株大肠埃希菌进行动态耐药监测,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株 1932株大肠埃希菌来自于2004～2008年我院各病房送检的标本(排除同一病人同一部位重复分离菌株)。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2 抗菌药物纸片和药敏培养基 各种抗菌药物纸片和Muller-Hinton(MH)培养基均为英国OXOID公司产品。

1.3 细菌鉴定方法 分离之纯菌使用法国生物梅里埃公司VITEK-2微生物分析鉴定系统进行鉴定。

1.4 药敏试验方法 采用纸片琼脂扩散法。选药规则、试验方法、判读标准和质控要求根据美国临床实验室标准化研究所(CLSI)文件的规定(头孢哌酮/舒巴坦依据辉瑞制药公司企业标准)。

1.5 超广谱β内酰胺酶(ESBLs)检测 产ESBLs菌株的确证采用双纸片法。对于大肠埃希菌,头孢噻肟(或头孢他啶)/克拉维酸比头孢噻肟(或头孢他啶)的抑菌圈直径≥5 mm即判定为ESBL阳性。

1.6 数据分析 采用WHONET-5软件。按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)文件规定的折点判定耐药(R)、中介(I)和敏感(S)。

2 结果

2.1 1932株大肠埃希菌标本来源分布 呼吸道标本(痰+咽拭子+肺泡灌洗液)550株(28.5%)、分泌物385株(19.9%)、脓液362株(18.7%)、尿液335株(17.3%)、血液 118株(6.1%)、胆汁 90株(4.7%)、腹水27株(1.4%)、胸水21株(1.1%)、骨髓14株(0.7%)、组织10株(0.5%)、其他标本20株(1.0%)。

2.2 大肠埃希菌占分离革兰阴性杆菌的比率2004～2008年,大肠埃希菌分别占分离革兰阴性杆菌的 36.2%(335/925)、37.0%(377/1020)、41.6%(452/1086)、33.0%(303/919)、43.1%(465/1080)。

2.3 大肠埃希菌产ESBLs情况 2004～2008年,产ESBLs大肠埃希菌检出率分别为43.6%(146/335)、50.9%(192/377)、54.9%(248/452)、60.1%(182/303)、48.6%(226/465)。

2.4 产ESBLs和不产ESBLs大肠埃希菌对所测抗菌药物的耐药性 见表1。

表1 大肠埃希菌对所测抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

大肠埃希菌是最常见的临床分离菌,该菌常引起各种肠内外的感染,是腹泻和泌尿道感染的病原菌,此外还可引起菌血症、胆囊炎、肺炎及新生儿脑膜炎等。近年来由于各种新型诊疗技术的广泛开展,有创操作的不断应用,导致人体免疫功能下降,大肠埃希菌尤其是产ESBLs大肠埃希菌的感染率不断上升。连续5年监测结果显示,大肠埃希菌一直占分离革兰阴性杆菌的首位,是我院分离主要致病菌,构成比在36.0%～43.0%。从标本分布看,呼吸道标本(痰+咽拭子+肺泡灌洗液)、分泌物、脓液、尿液、血液的分离率占前五位,说明我院分离的大肠埃希菌主要引起呼吸道感染、伤口感染、化脓性感染、泌尿道感染、血液感染。

质粒介导的ESBLs,属于分子生物学分类的A类酶,Bush功能分类的2be酶,于1983年在德国首次从肺炎克雷伯菌中分离到,此后迅速在欧洲流行,目前世界各地均有报道。耐药质粒可通过接合、转化、转导等方式在不同菌种之间传递,使敏感菌成为耐药株。正是由于质粒的可传递性造成了医院环境中耐药菌种逐年增多,广泛存在,目前世界各地均有产ESBLs大肠埃希菌暴发流行的报道[1-3]。连续5年监测结果显示,产ESBLs大肠埃希菌检出率很高,在43.0%～60.0%范围内,明显高于同期台湾地区1.5%～16.7%[4]及意大利全国性调查31.9%的报道[5]。这和各项监测所选的地区、医院、药敏方法、菌株入选原则不同等有很大关系。因此我们建议本地区有必要建立ESBLs的检测方法,准确及时的检测出ESBLs阳性大肠埃希菌,指导临床用药。

连续5年监测结果显示,大肠埃希菌多重耐药严重,临床常用抗菌药物的耐药性呈逐年上升趋势。哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、喹诺酮类抗菌药、复方新诺明等抗菌药物耐药率较高。碳青霉烯类是所有被测药物中对大肠埃希菌抗菌作用最强的抗生素,未发现耐药株。哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星等都有较好的抗菌作用,耐药率多小于30.0%。

典型产ESBLs菌株对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南中的一种或多种耐药[6]。产ESBLs细菌的质粒上还往往连锁携带耐氯霉素、磺胺类、四环素等的耐药基因,造成对氯霉素、磺胺类、四环素耐药。此类菌株往往对氨基糖苷类和喹诺酮类也耐药。各地区抗菌药物使用不同及医院内不同ESBLs耐药质粒的流行导致各地区耐药表型不同。连续5年监测结果显示,ESBLs产生株和非ESBLs产生株除均对亚胺培南和美罗培南100.0%敏感外,ESBLs产生株对测定抗菌药物的耐药率均比非ESBLs产生株高许多。产ESBLs的大肠埃希菌对三代头孢菌素头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松三种药的耐药程度上是有区别的。在产ESBLs菌株中对头孢他啶的耐药率在13.0%～19.2%,而对头孢噻肟和头孢曲松耐药率高达81.5%～88.9%,并有相似的耐药性,这与国内的报道相符,可能与头孢噻肟的大量使用有关。由此可见①亚胺培南、美罗培南是治疗产ESBLs大肠埃希菌的最佳药物。②β-内酰胺类+酶抑制剂的复合物和头霉素类抗生素对产ESBLs菌株也有较好的效果。③氨基糖苷类的阿米卡星也有较高的敏感性。④三代头孢-头孢他啶、四代头孢-头孢吡肟,在体外的敏感性也较好,但根据CLSI规则,此类药物临床治疗无效。

细菌耐药不断发展,这要求我们长期进行大肠埃希菌细菌耐药监测研究,掌握区域性细菌耐药特点对于本地区的抗生素合理使用,控制和延缓多重耐药菌产生具有重要的指导意义。

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