气管切开病人气道湿化调整方案的评价研究1)

安聪娟,张瑞丽,魏忠梅,张林会,韩海娥

气管切开术(tracheotomy)是神经外科抢救危重病人的常用方法之一,用来解决病人呼吸道梗阻、痰多难以排出以及长时间的气管插管等问题[1]。此类病人由于呼吸道解剖结构的改变损失了上呼吸道对气流所做的加温与湿化作用,黏膜干燥发生率高达30%～66%,因此减少呼吸道的水分丢失与加强湿化是气管切开术后的首要问题。临床工作中发现,湿化过度可形成肺水肿,湿化不足又可导致痰痂形成,严重者引起窒息,因此气道湿化仍然是气管切开术后护理工作的难点和重点[2]。本研究系“气管切开病人不同痰液黏稠度人工气道湿化量的研究”的进一步深化研究,旨在为气管切开术后不同痰液黏稠度病人提供一个气道湿化调整方案,为临床护理工作提供科学、翔实的实验数据和理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 实验对象 河北医科大学附属第二医院神经外科重症监护室自2009年4月—2009年12月收住的气管切开术病人,无需呼吸机辅助呼吸或已脱机,不伴有基础和现存胸部疾病的病人。随机选取气管切开术后病人,鉴于气管切开的病人在病程中痰液黏稠度是变化的,所以部分病人在痰液黏稠度不同的时期参与了不同组别的实验,参加实验病人72例,共进行180例次,住院期间完成实验。男44例,女 28例,年龄 17岁～76岁(58.0岁±8.6岁);脑挫裂伤31例,颞叶血肿11例,基底节出血8例,弥漫性轴索损伤6例,右丘脑出血破入脑室4例,脑干出血3例,大面积脑梗死3例,小脑出血1例,颅脑复合伤2例,动脉瘤及脑瘤2例,重型颅脑损伤开颅术后颅内感染1例。

1.1.2 实验仪器 气管套管,微量泵,50 mL注射器,延长管,头皮针,吸痰管,德国Jeager公司的MastscreenIOS测定仪。

1.1.3 实验药品 灭菌注射用水(石家庄四药有限公司);0.9%氯化钠溶液(规格:250 mL,500 mL)(石家庄市四药有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 痰液黏稠度和湿化满意度分级标准[3]Ⅰ度(稀痰):状如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留,提示湿化过度;Ⅱ度(中度黏痰):痰液如稀米糊,吸痰后玻璃管内少量滞留,易被水冲洗干净,提示气道湿化满意;Ⅲ度(重度黏痰):痰液外观明显黏稠呈坨,常呈黄色,吸痰后玻璃管内大量滞留,不易被水冲洗干净,提示气道湿化不足。

1.2.2 实验分组 根据病人痰液黏稠度不同分3组进行实验,每组又分为实验组和对照组。实验组应用微量泵持续滴入气道湿化液,对照组给予传统的气管内间歇滴入,湿化液均为0.45%氯化钠溶液。第一组:选择气管切开术后痰液黏稠度Ⅰ度病人,随机分为实验组和对照组,每组30例次,实验组36 h内气道湿化量为6 mL/h,36 h～48 h逐渐过渡为12 mL/h;对照组给予间歇气管内滴入,使用注射器每2 h向气管内滴入0.45%氯化钠溶液4 mL/h～6 mL/h。第二组:选择气管切开术后痰液黏稠度Ⅱ度病人,随机分为实验组和对照组,每组30例次,实验组气道湿化量为 12 mL/h;对照组湿化方法同第一组。第三组:选择气管切开术后痰液黏稠度Ⅲ度病人,随机分为实验组和对照组,每组30例次,实验组36 h内气道湿化量为16 m L/h,36 h～48 h逐渐过渡为 12 mL/h;对照组湿化方法同第一组。实验共进行72 h,72 h后由不了解实验分组的人员进行吸痰操作,根据痰液黏稠度分级标准评判湿化效果。

所有参加研究的工作人员均为工作3年以上,经过统一培训痰液黏稠度分级标准,统一吸痰操作方法,统一观察结果方法和记录描述方法。

在每种痰液不同黏稠度的分组实验中,对实验对象的一般情况进行统计,在每分静息通气量、性别、年龄、体重、吸烟支数等方面无差异。

1.2.3 气道湿化操作方法 实验组应用50 mL注射器,抽取注射用水和0.9%氯化钠溶液各25 m L混匀成0.45%氯化钠溶液。固定于微量注射泵上,连接延长管及头皮针,剪掉头皮针末端针头,将头皮针软管插入气管套管,超过气管套管1 cm～2 cm,于气管套管口用胶布固定。调节微量注射泵,按实验设计调整湿化液速度。实验中病人均采用持续双层湿纱布覆盖气管套管。

1.2.4 脉冲震荡肺功能检测 实验中所有病人于72 h进行脉冲震荡肺功能检测[4],检测时截取的20 cm长呼吸机回路管件,将脉冲震荡肺功能仪的进气口连接气管套管,要求受试者放松,避免穿着过紧的腰带、胸带和衣服等,采取平卧位,平静呼吸。采样 30 s～60 s,重复测试2次,选取最佳数值记录。脉冲振荡肺功能参数:弹性阻力(X5)、周边气道阻力(R5-R20)、共振频率(Fres)。Fres以实测值与预测值的差值表示,X5以实测值表示,R5-R20以(实测值/预计值)×100%表示。

1.2.5 病人气道并发症的判断 实验进行72 h进行气道并发症判断,选取常见的气道湿化并发症如刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成和肺炎。①刺激性咳嗽标准:病人咳嗽频繁,烦躁不安,严重者可有缺氧性发绀,血氧饱和度下降,心率、血压上升。②黏膜出血判断标准:实验阶段出现2次以上痰中带血丝。③痰痂形成判断标准:吸痰时有痰痂吸出或痰液阻塞吸痰管,拔出套管后可见套管有痰痂附着。④肺炎的判断标准:发热,体温≥38℃或比基础体温高1℃;血常规中外周血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L;呼吸道痰涂片白细胞每个高倍视野>25个,鳞状上皮细胞每个高倍视野<25个,痰培养出潜在的呼吸道病原菌;胸片显示肺部出现新的或进展性浸润病灶[5]。

1.2.6 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析,所有计量资料均以均数±标准差(x ±s)表示,两样本均数比较采用t检验;所有计数资料都以具体数值或百分率表示,采用χ2检验,以P<0.05为显著性检验水准。

2 结果

2.1 气道湿化满意情况(见表1～表3)

表1 痰液黏稠度Ⅰ度病人气道湿化情况比较 例次(%)

表2 痰液黏稠度Ⅱ度病人气道湿化情况比较 例次(%)

2.2 肺功能评价 实验组与对照组在弹性阻力、周边气道阻力、共振频率方面差异有统计学意义(P<0.05),说明实验组病人肺功能明显优于对照组。见表4～表6。

2.3 并发症发生情况 实验组刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成及肺炎发生率均明显低于对照组(P<0.05),详见表7～表9。

3 讨论

由于人工气道的建立改变了原有气道的结构,空气进入肺脏的呼吸模式改变亦使肺脏产生了相应的病理、生理变化,损失了上呼吸道对气流的加温与湿化作用,同时置入下呼吸道的气管导管截断了呼吸道黏液向咽部推移的路径,使痰液容易积存在气管导管下端。因此,容易导致呼吸道黏膜干燥,进而形成气道黏膜损伤、纤毛运动受限、痰痂堵塞以及肺部感染等问题[1,6]。有研究表明,黏膜干燥发生率高达30%～66%,是气管切开后最常见的问题,也是其他问题的根源所在。正常呼吸道的水分丢失一般在200 m L/d,气管切开后呼吸道水分丢失可达800 m L/d[7],因此减少呼吸道水分的丢失与加强湿化是首要问题。湿化过度可形成肺水肿,湿化不足可能导致痰痂形成[8]。

病人生命的维系之一取决于良好的肺功能,气管切开后所致的气道黏膜损伤、纤毛运动受限、痰痂堵塞以及肺炎等与肺功能息息相关[9-11],因此,肺功能的评价直接反映了病人的呼吸道状况。脉冲震荡肺功能是一种精确性高、重复性好、易操作的肺功能检测技术,病人只需平静呼吸1 min即可测出病人呼吸生理的动力学特征,且重复性好。神经外科病人多为昏迷或卧床的重症病人,不能实施肺通气肺功能检测,但脉冲振荡肺功能仪小巧、便携,操作方便,在平静呼吸下进行,无需病人配合。操作时可以直接将机器与气管套管相连,能反映大小气道的阻力、阻塞的部位和肺组织的功能状态,能反映肺功能受损程度,正确判断病情和考核气道湿化疗效,使医生有可能早期采取措施,避免或减少呼吸衰竭的发生[12]。

湿化管理是气管切开术后气道管理的重点及关键所在,气道湿化是指应用不同手段将溶液或水分形成极细微粒(通常指分子形式),使进入气道和肺内的空气含有合适的水分,达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持纤毛运动和廓清的一种物理方法[13]。湿化液的生理功能有减少黏膜同支气管壁的黏着性,增加气体的湿度和润滑支气管壁,湿化支气管分泌物,有利于痰液的稀释和排出,减少和避免痰痂形成。应用持续的气道内滴药的湿化方法,对气道刺激性小,几乎不引起病人呛咳,避免了因剧烈咳嗽引起的气道黏膜出血和气管切开伤口的机械性刺激所致损伤[14];大量临床资料证明,肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加,当呼吸道内分泌物增多而不能通过有效咳嗽排出时进行吸痰,减少非必要时吸痰,以减少支气管黏膜受损[15]。持续的气道内滴药使病人处于一种良好的气道湿化状态,痰液稀薄易咳出,不易形成痰痂,减少了吸痰次数,由此可以减少吸痰所造成的气道黏膜出血和肺感染。

表3 痰液黏稠度Ⅲ度病人气道湿化情况比较 例次(%)

表4 痰液黏稠度Ⅰ度病人肺功能评价结果

表5 痰液黏稠度Ⅱ度病人肺功能评价结果

表6 痰液黏稠度Ⅲ度病人肺功能评价结果

表7 痰液黏稠度Ⅰ度病人并发症发生情况 例次(%)

表8 痰液黏稠度Ⅱ度病人并发症发生情况 例次(%)

表9 痰液黏稠度Ⅲ度病人并发症发生情况 例次(%)

本研究是在室温保持在18℃～22℃、相对湿度保持在50%～70%的重症监护室进行的,有一定的局限性,在不同的温湿度下的气道湿化量仍需进一步研究。

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