十二指肠结核伴腹腔淋巴结结核1例

吴明亮 夏瑞明 张黎

1 病历简介

患者,女性,51岁。胆囊术后2年,恢复良好。半年前出现右上腹痛,呈阵发性并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热,否认结核史。查体:右上腹部、肋下轻压痛,无腹肌紧张,未及包块,双侧腹股沟及全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部X线片未见明显异常。白细胞15.8×109/L,中性粒细胞0.873,淋巴细胞0.062;血沉52mm/h。术后 PPD试验强阳性。

胃镜示:十二指肠球部肿胀变形,见两处霜斑样溃疡,球降部交界处肿胀、狭窄,镜身未能通过,降部前壁黏膜肿胀隆起,溃疡处活检质偏硬。镜下活组织病理检查示:十二指肠球部-降部交界处可见较多坏死组织、渗出物。

X线钡剂造影示:十二指肠球后及降部上段钡剂通过受阻,呈不规则条状通过,肠腔不规则狭窄,管壁僵硬,形态固定,黏膜中断、紊乱,皱襞呈息肉样改变,胃排空时间延长(图1)。

图1 十二指肠球后及降部上段肠腔不规则狭窄,形态固定,黏膜中断、紊乱,皱壁呈息肉样改变

CT示:十二指肠球-降段管壁明显增厚,管腔明显狭窄,增强后强化明显,十二指肠周围未见明显异常肿块,邻近脂肪间隙较模糊,与胰头分界欠清。胃旁及肠系膜多个肿大淋巴结,增强后轻度强化,部分呈环形强化(图2～4)。

术中所见:上腹部粘连较明显,十二指肠降部与球部交界处狭窄,其下方内侧壁与胰头部触之质稍硬,切开十二指肠球部伸入肠道镜检查,十二指肠降部未见明显肿块,内侧壁表面云絮状物附着,钳取狭窄部组织及针穿胰头部及十二指肠降部内侧壁多处取材,送做冰冻切片检查均报告为良性病变。胃大弯侧及肠系膜可见散在肿大淋巴结,质稍硬。切取两枚送冰冻,报告大量坏死组织。逐行胃窦部切除加十二指肠旷置术。病理报告:①胃大弯、幽门上淋巴结结核;②十二指肠降部少量类上皮细胞及多核巨细胞;③胰腺少量腺体轻度增生。

2 讨论

2.1 影像特点 胃肠道结核多发生在回盲部,十二指肠结核较为少见。其感染途径有:①血液或淋巴循环;②邻近脏器结核病灶直接侵犯;③吞入含有结核杆菌的痰液,停留在十二指肠,侵入黏膜造成感染。早期无特异性,后期表现为肠梗阻,易误诊为恶性肿瘤[1]。病理类型有以溃疡糜烂为主的溃疡型和以肉芽组织增生为主的增生型。X线钡剂造影,早期可有黏膜增粗、紊乱,激惹,肠壁痉挛等非特异表现;晚期表现为黏膜中断、破坏,皱襞呈息肉状改变,肠壁僵硬,管腔狭窄变形,溃疡小而不易显示,十二指肠圈扩大,梗阻以上肠管扩张,十二指肠瘘[2]。CT可显示肠壁增厚,肠腔狭窄,与邻近组织可有粘连,分界不清,腹腔淋巴结结核多为轻、中度增大,十二指肠附近淋巴结肿大可融合形成肿块,并压迫肠管,使十二指肠圈扩大,淋巴结平扫大多密度均匀,增强后轻度强化或呈环形强化,病变愈合后可发生钙化[3]。

2.2 鉴别诊断 主要与克罗恩病、淋巴瘤、十二指肠腺癌伴淋巴结转移相鉴别[4]。①克罗恩病:可累及胃肠道任何部位,以末端回肠最常见,十二指肠罕见;以多节段和跳跃式分布为特征,小肠系膜侧损害严重,对侧缘损害较轻,可见纵行溃疡及“卵石征”;晚期可合并系膜改变,病变肠袢附近系膜脂肪增厚可形成肿块,较结核易发生瘘道和肠梗阻。②十二指肠淋巴瘤:多数病史较短,病变范围广泛,梗阻征象和症状不明显,腹腔淋巴结多为中、重度增大,增强后中度均匀强化,无明显坏死,而淋巴结结核容易发生干酪样坏死而呈环形强化。③十二指肠腺癌:病变范围局限而清楚,梗阻征象及症状明显,淋巴结转移有一定分布规律。短期随访,淋巴结增大明显,而结核变化不明显。此病例虽临床症状不典型并无结核史,但结合血沉、胃镜及影像学检查,符合结核感染表现,确诊仍需行胃镜或手术活检。因治疗上与克罗恩病、淋巴瘤等截然不同,诊断明确后,需考虑病变可能累及胃窦部。手术方式选择BillrothⅡ式胃切除,术中操作应仔细,不宜过多分离及勉强切除,术后需结合抗结核治疗[5]。故该患者逐行BillrothⅡ式胃切除加十二指肠旷置术解除梗阻症状,术后抗结核治疗,恢复良好。十二指肠结核合并腹腔淋巴结结核目前临床上较为少见,报道该病例以加深对本病的认识。

[1]宋鲁新,李飞宇,蒋学祥,等.十二指肠结核的X线表现.临床放射学杂志,2009,28(4):584-585.

[2]蔡晓兵,张炳辉,兰淑,等.十二指肠结核误诊为十二指肠肿瘤.中华消化杂志,2004,24(7):417-417.

[3]周康荣.腹部CT.上海:上海医科大学出版社,1993.283-283.

[4]夏瑞明,章士正,张汉良,等.十二指肠恶性肿瘤的 CT诊断与鉴别诊断.实用放射学杂志,2005,21(1):48-49.

[5]李敏.原发性十二指肠结核误诊1例.疑难病杂志,2003,2(5):320-320.