64层CT仿真内镜在结肠隆起性病变及憩室诊断中的临床意义

王学淳 Wang,Xuechun

解祥军 Xie,Xiang jun

徐海滨 Xu,Haibin

孙兰敏 Sun,Lanm in

张进风 Zhang,Jinfeng

266071 山东青岛

青岛市市立医院东院放射科

息肉及腺癌是消化道常见的隆起性病变,64层CT仿真内镜(CT Virtual colonoscopy,CTVC)技术是一种新的早期诊断结肠隆起性病变的重要手段。本文对43例结肠隆起性病变和结肠憩室进行了CTVC检查和三维后处理成像及其图像分析,现报道如下。

1 材料与方法

收集 2006-01～2008-07经纤维结肠镜(fibrocolonoscopy,FC)活检或手术病理证实的结肠隆起性病变43例,其中结肠癌26例,男21例,女5例,平均年龄50.7岁;结肠息肉 13例,男10例,女3例,平均年龄48.2岁;结肠多发憩室4例,男 3例,女 1例。对患者均行CTVC和三维成像观察,并与FC结果进行比较。

仪器:采用SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机。扫描参数:电压 120kV,电流 250mAs,准直器宽度 0.75mm,扫描速度0.37s/转,螺距1.2。图像后处理方法:患者均采用层厚0.75mm,重建间隔50%,软组织算法,将图像数据传至 W izard工作站,进行CTVC、SSD、Raysum及 M PR等图像后处理。检查前患者禁食12h以上,并按FC检查要求清洁肠道。本组43例患者中,31例是在FC检查后立即结肠注气行CTVC检查。另12例于FC检查后3～7d内行CTVC检查,CT检查前30min,肌注山莨菪碱(654-2)20mg,让患者平卧于胃肠检查床上,经肛门注气,待回盲部及各段结肠气体充盈良好时,将患者送至CT检查床上进行全腹CT扫描。

2 结果

CTVC表现:①结肠癌26例(肿块型17例,溃疡型3例,弥漫型4例,溃疡浸润型2例),表现为腔内菜花状肿块或腔内不规则环状肠壁增厚、僵硬感,结肠袋变形或消失,16例有局部淋巴结肿大,3例有多发肝转移瘤。②结肠息肉13例(单发9例,多发4例),表现为圆形或卵圆形光滑的腔内隆起病灶,小者仅为局部小突起(图1A～D)。③结肠憩室4例(2例单发,2例多发),表现为边缘光滑的圆形或卵圆形黏膜凹陷并向腔外突出,腔内仅见小的凹陷影(图2A～D)。

图1 A～D用MPR、CTVC及Raysum多种三维后处理方式显示乙状结肠多发息肉(如箭头所示)

CTVC检查与FC检查在病变形态结构及范围方面诊断结果基本一致,但对于结肠走行变异或结肠冗长不能行FC检查的患者,CTVC比FC更具有优势。如4例直、乙状结肠癌致肠腔重度狭窄者,因FC不能通过而致检查失败,后经CTVC检查,明确了诊断(图3A～D)。有2例患者升结肠远段占位性病变,FC 2次活检均为炎性改变,CTVC显示肠壁明显不规则增厚、环形狭窄并局部淋巴结肿大,提示结肠癌,后经手术病理证实为结肠低分化腺癌(图4A～C)。另2例患者FC检查未发现异常,CTVC检查显示为多发憩室。1例患者因直肠肿瘤较大,结肠内残留物较多,CTVC显示图像质量较差,在给予患者俯卧位补充扫描后并结合三维图像后处理做出了明确诊断。

图2 A～D升结肠多发憩室,表现为边缘光滑的圆形或卵圆形黏膜凹陷并向腔外突出,如箭头所示

图3 A～D直肠癌致肠腔重度狭窄,FC检查失败,经CTVC检查,明确了诊断,如箭头所示

3 讨论

CTVC是多层CT容积扫描结合计算机软件技术显示结肠腔内形态、结构变化的一种新的影像学检查方法,CTVC图像可从结肠腔观察腔内病变的立体形态和病变大小、密度等情况,结合Flythough技术可很好地观察及发现病变。Raysum技术类似于结肠气钡双对比的图像,结合MPR图像可使CTVC较FC定位更加准确,克服了FC根据进入肠管的长度判断病变位置的不足,而对于结肠走行变异或结肠冗长不能行FC检查的患者,CTVC比FC更具有优势。当肠腔狭窄致FC进入失败时,CTVC可显示高度狭窄结肠近端的病变,尤其是直、乙状结肠肿瘤所致的肠腔明显狭窄[1,2]。

图4 A～C升结肠远段占位性病变,MPR、CTVC显示肠壁明显不规则增厚、环形狭窄(细箭头)、局部淋巴结肿大(粗箭头)。提示结肠癌,手术病理证实为结肠低分化腺癌

CTVC可明确肿瘤大小、形态、位置,亦可观察肿瘤有否累及浆膜层及局部或远隔转移,这对手术方案的拟定及术后化疗具有指导意义[3,4]。本文2例患者FC示升结肠远段占位性病变,但两次活检病理亦炎性改变。经CTVC观察结肠黏膜呈溃疡样改变、肠壁不规则增厚累及浆膜层、肠腔环形狭窄并局部淋巴结肿大,拟诊结肠癌,经手术证实为结肠低分化腺癌并局部淋巴结转移。

消化道憩室是薄弱的肠道肌层向肠腔外突形成的囊袋状物,十二指肠及近段小肠多见,结肠少见,结肠多发憩室更少见。其临床症状和体征与慢性肠炎难以鉴别,因病变主要在黏膜下层并向肠腔外突出,故钡灌或结肠镜检查时,因肠腔扩张不充分钡剂进入憩室困难,FC不易观察,而致误诊或漏诊;而CTVC Raysum类似气钡双对比图像,且气体容易进入憩室,可以较好地显示突向腔外的病变,有利于结肠憩室的诊断。本文CT检查前肌注山莨菪碱20mg,使肠道平滑肌充分松弛,可使气体充盈憩室并获得图像显示。本文有2例憩室患者曾多次行FC检查未见异常,经CTVC检查获得了满意的图像,明确了诊断。

为了确保 CTVC的检查成功和CTVC图像质量,检查前肠道准备工作极为重要。①禁食12h以上,并按纤维结肠镜检查要求清洁肠道,以免肠内容物较多影响图像质量和诊断的准确性。②充分排便后,肌注山莨菪碱20mg,15min后经肛门注气使结肠充分扩张;采用FC检查后肌注山莨菪碱20mg,再行CTVC检查,其优点是在FC检查结束时,将结肠内残留的粪便和液体抽吸干净,注入适量气体可最大限度地清洁肠道并使结肠及憩室处于最佳充盈状态,便于发现肠壁的局限性增厚,更好地显示病变。③当乙状结肠及直肠壶腹部残留粪便及液体较多时,在给予患者仰卧位扫描后、应给予俯卧位补充扫描。

CTCV的局限性:受CT图像分辨率所限,对于浅表的隆起性或凹陷性病变、直径＜5mm的息肉或肿瘤以及轻度管腔狭窄显示的敏感性CTCV不如FC,如何进一步提高检出率仍是今后研究的课题[5,6]。

总之,CTVC是一种早期发现结肠隆起性病变及憩室的重要手段,其安全性高,无创伤、痛苦小,适用于FC不能耐受或FC检查失败的患者。CTCV能在显示高度狭窄的肠腔或梗阻远端病变的同时,亦能显示肠壁的浸润、局部淋巴结及远隔的转移等,可弥补钡剂灌肠和FC检查的不足,具有较高的临床应用价值。

[1]于红,李惠民.CT仿真内窥镜的研究进展.国外医学临床放射学分册.2002,25(5):315-318.

[2]王冠民,郭存英,张仰奇,等.CT仿真结肠镜与三维重建相结合对结肠病变的诊断价值.实用医学影像杂志,2004,3(5):151-153.

[3]唐文.CT仿真结肠镜的图像特点存在问题和处理方法.国外医学临床放射学分册,2002,25(5):319-320.

[4]温北赢,张挽时,王东,等.CT仿真内镜的现状及研究进展.中国医学影像学杂志,2002,6(6):460-463.

[5]Bisseling TM,Dekker HM,Cools B,etal.CT colonography to visualise the whole colon can be comp lementary to incomp lete colonoscopy.Neth JMed,2006,64(10):389-390.

[6]汤小俐,许秋霞,滑炎卿,等.结肠肿瘤MSCT的诊断价值.临床放射学杂志,2007,26(4):367-370.