磁共振胆胰管成像对胆囊结石术前的应用价值

卢杏生,徐 勇

(江苏省苏州市立医院本部肝胆外科,江苏苏州,215002)

胆囊结石是普外科的常见病,其中20%合并有胆总管结石,单纯胆囊结石行LC或OC术已广泛开展,但胆囊结石病人漏诊合并胆总管结石者不在少数[1-3],多年来对此病的影像学诊断主要依据B超(包括术中B超)、CT、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),甚至在术中行胆道造影,这些诊断均有较明显不足之处[4-6]。磁共振胆胰管成像(MRCP)是近年来迅速发展起来的一种胰胆管成像技术,具有无创性、快速性、准确性、直观性等优点[7-9],近年来,本院对胆囊结石常规术前行MRCP检查,在预防胆囊结石漏诊合并胆总管结石上获得了满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

本院自2007年1月～2008年12月收治经门诊B超诊断胆囊结石、胆总管未发现结石的入院等待手术的病人450例,术前均复查B超及行MRCP检查,MRCP检查发现胆总管结石72例,占总病例比例为16%。并根据胆总管直径及既往有无胆管炎、胰腺炎、黄疸或肝功能改变(包括谷酰转氨酶升高、胆红素身高、ALT升高等)史分类,其中无胆管炎、胰腺炎、黄疸或肝功能改变(包括谷酰转氨酶升高、胆红素身高、ALT升高等)史为A组,有上述之一者为B组,见表 1。

表1 复查B超及行MRCP检查胆总管结石结果

2 结 果

450例患者经B超及MRCP检查后,对378例单纯胆囊结石病人行LC 250例,行MC 128例。对MRCP检查发现的胆囊结石合并胆总管结石72例,行胆囊切除+胆总管切开+电子胆道镜探查取石 T管引流术,手术证实72例均为胆总管结石或泥沙样结石(6例),1例无明显结石。均顺利,术后无并发症,均随访1～2年,未发现胆总管结石漏诊病例。

3 讨 论

术前能否明确胆囊结石是否伴有胆总管结石,关系到手术方式选择,术后恢复等,如满足于胆囊结石而遗漏胆总管结石而行单纯胆囊切除术,术后胆总管结石发作,需再次手术或行ERCP取石,增加患者创伤及医疗费用,甚至造成医疗纠纷。

目前诊断胆囊结石的诸多方法中,B超是诊断胆囊结石的首选,在诊断胆囊结石方面不受结石成分的影响,且直径大于0.3 mm的结石均可在声像图上出现典型的结石光团和声影,所以B型超声对胆囊结石具有确诊的意义,具有无创、可重复、快速、价廉等优点,准确率高,可达 95%以上,但对胆总管结石的误诊率达24.54%[10],因它不能提供整个胆管树的情况,且其易受肠道气体的干扰,操作者的经验和设备性能也对检查结果有影响,结石如<0.3 cm B超也无法发现,因而胆管结石漏诊、误诊率较高,特别是胆总管下段乏特氏壶腹部的结石诊断准确率仅是40%[11],而CT仅提供横断面图像,无法看到胆道树的整体图像,而且胆道大部分结石属胆固醇类,表现为等密度或低密度,这就降低了CT诊断的阳性率。并且CT检查也受肠道气体产生伪影的干扰,资料显示,CT诊断胆管结石的准确性为33.3%。ERCP是目前国际上公认的诊断胆总管结石的金标准,接近100%[12],具有诊断准确性好,空间分辨率高,还可治疗,但有一些不足:①需要一定的设备,技术上要求较高,插管可能失败,造影不满意或仅显示部分胰胆管;②对碘过敏或胃手术后(毕-Ⅱ式)则不能进行ERCP;③ERCP有胰腺炎、胆管炎、肠穿孔、出血等并发定,严重时甚至有死亡可能。故目前更多用于治疗,PTC、术中胆道造影等胆道直接造影术因能清晰显示胆管结构也一直被认为是有效的方法,但PTC由于经皮经肝穿刺有创,可以引起出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症。故均无法作为常规术前检查,而术中胆道造影则操作麻烦、费时、图像欠清晰,具有一定的假阳性,故使用率不高,实用性不强。自从1991年德国学者Wallner首次提出应用MRCP以来,作为一种无创伤胰胆管成像技术,其临床应用日趋增多,利用胰液、胆汁的自然对比,展示胰胆管的自然形态和组织结构,MBCP的优点为非侵袭性、安全性的技术,无创伤,无放射性,无需造影剂,无任何并发症的危险,不需要特殊的操作技巧,且易为患者接受;MRCP能够多方位旋转,多角度观察等优点,3D成像类似于直接胰胆管造影,给临床提供十分直观的影像资料,由于胃肠内液体、腹水有可能影响胆胰系统成像,故MRCP检查前患者仅需禁食、禁水,无需其他特殊的检查前准备,图像清晰,可以明确胆管结石的位置、大小、数量等情况,仅对胆总管下段和乳头口小结石易漏诊,造成假阴性,而当胆总管下段胆汁流速增加出现低信号会导致假阳性[13],De Waele报道MRCP对胆总管结石总准确率94.2%[14]。本组病例MRCP准确率99.8%,无假阴性率,与ERCP相比在诊断胆囊结石或胆总管结石的敏感性和特异性没有显著性差异。因此对于胆道结石的诊断MRCP是目前较好的方法。对于胆囊结石的患者手术前常规行MRCP检查是否必须,如果仅仅依靠B型超声检查,本组病例有16%的胆总管结石漏诊,陈文群[15]等认为对既往有胆道感染病、B超提示胆总管内径大于0.8 cm者、既往有胆源性胰腺炎病史者、肝功能异常,尤其是总胆红素、直接胆红素升高者、B超怀疑或发现胆总管结石者,可行选择性MRCP,即使扣除术前选择性行MRCP病例,未行MRCP病例组中仍有5.8%的胆总管结石漏诊,造成胆管结石残留率高,行ERCP、PTC、术中造影可行性不大,而进行常规MRCP检查则会明显减少这些情况的发生。从而降低手术并发症,减轻病人痛苦,减少医疗纠纷发生,有临床应用价值,值得推广。

[1]张新燕,冯远德,宋文渊.胆囊结石病的治疗进展[J].海南医学院学报,2010,16(2):251.

[2]孙江陵,成亚农.LC联合EST治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(7):99.

[3]潘耀振,孙诚谊,李铸,等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].贵阳医学院学报,2009,34(3):319.

[4]石鑫,陈政,林斌,等.内镜联合腹腔镜与开腹胆道探查治疗胆囊胆总管结石疗效分析[J].实用临床医药杂志,2010,12(4):49.

[5]刘光祥.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的比较[J].海南医学院学报,2009,15(8):920.

[6]杨传春,朱家沂,沈宏章,等.LC和EST二镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].实用临床医药杂志,2008,12(4):74.

[7]丁金火,杨一伦.M RCP在胆囊结石手术治疗的应用价值[J].江西医学院学报,2006,46(5):190.

[8]陈邦文,杨爱春,徐胜.MRCP在胆系结石中的临床应用[J].实用医技杂志,2005,12(12B):3596.

[9]刘影,黄寒梅,程惠敏,等.磁共振胰胆管成像在肝门部胆管癌分型中的诊断价值[J].中国临床保健杂志,2008,11(4):358.

[10]王敏,龚洪翰,肖香佐,等.CT与M RI在胆系结石诊断中的对比研究[J].临床放射学杂志,2003,22(5):397.

[11]郑兴学,魏洪斌,周平,等.超声漏诊胆囊结石21例手术体会[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(8):510.

[12]Howard K,Lord SJ,Speer A,et al.Value of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of biliary abnormalities in postcholecystectomy patients:a probabilistic cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies[J].Int J Technol Assess Health Care,2006,22(1):109.

[13]Romagnuolo J,Bardou M,Rahme E,et al.Magnetic resonance Cholangiopancreatography:a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease[J].Ann Intern Med,2003,139(7):547.

[14]De Waele E,Op de Beeck B,De Waele B,et al.Magnetic resonance cholangiopancreatography in the preoperative assessment of patients with biliary pancreatitis[J].Pancreatology,2007,7(4):347.

[15]陈文群,保红平.M RCP在LC前应用的价值[J].肝胆外科杂志,2009,17(2):126.