连续腹膜透析在尿毒症合并多脏器功能衰竭中的临床应用

蔡 彦

(江苏省武警总队医院肾内科,江苏扬州,225001)

作者应用连续腹膜透析治疗尿毒症合并多脏器功能衰竭11例,现报告如下。

1 资料及方法

本组16例中男10例,女 6例,年龄 20～83岁,平均57岁。所有患者都在ICU及CCU监护室接受治疗。引发多脏器功能障碍综合征的基本病因:内科疾病心脑血管 6例,呼吸系统5例,内分泌系统5例。

仪器设备:Homechice自动腹膜透析机及配套腹透管路均为Baxter医疗有限公司产品,1次可同时装卸4袋容量5 000 mL腹膜透析液,为美国百特公司产品。

使用自动腹膜透析(APD)机,腹透开始1～2 d,透析交换 1次/1～2 h,2 000 mL/次,3 d后患者症状明显缓解,肾功能等各项指标好转,即调整腹透机液体交换量设定为1 000～1 500mL/次,交换1次/2～4 h,无异常情况时5 d更换1次腹透机专用透析管路,共治疗10 d后改为持续性不卧床腹膜透析(CAPD)。全部治疗程序均使用自动腹膜透析机于床旁自动完成,每天装卸腹透液只需2～3次。

观察指标:患者治疗前后每日入量、尿量、腹透超滤量变化,及腹透前后肌酐、尿素氮、电解质、碳酸氢根等。

2 结 果

全部病例经APD抢救成功13例,死亡3例,总死亡率为18.8%。治疗前后SCr、BUN、K+、Na+、pH 、HCO3-值见表 1。

表1 治疗前后 SCr、BUN、K+、Na+、pH、HC O3-比较

3 讨 论

多器官功能障碍综合征(MODS)是严重创伤或感染后,同时或序贯出现的2个或2个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征。其病死率高达50%以上,当涉及4个及4个以上的器官功能不全者其死亡率更是高达 100%[1-3]。MODS患者心血管功能不稳定,水电解质紊乱,酸碱失衡,处于高分解高容量负荷状态,如果同时合并肾功能不全,患者药物及营养支持治疗不能顺利进行,只能进行血液净化治疗[4-5]。传统血液透析会导致血液渗透压快速改变,不利于体内液体清除,且易加重病情。连续血液净化治疗接近肾脏生理,同时因其可在床边进行,具有能缓慢清除体内水份及溶质,保证循环的稳定性,维持重要器官的血液灌注,有效控制高分解代谢,维持水电解质和酸碱平衡等优势,可以为患者的药物及营养支持治疗创造条件[6-7]。目前已逐渐被广泛应用于临床。该治疗包括腹膜透析(PD)和持续性血液透析或滤过(CRRT)等多种形式。后者已经被证实在救治多脏器功能衰竭的患者中具有重要意义[8-10],但近年来国际上应用APD治疗发展同样比较迅速。它的优点在于:①APD提供24 h持续透析,不断清除循环中存在的毒素或中分子物质,稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢。保证透析的充分性,更好的保护残余肾功能;②APD不需抗凝,减少出血的风险,更适于有出血倾向的患者[11],同时APD治疗较少引起失衡;③APD机可更加方便的控制腹膜通透性高患者的透析超滤量[12],并能根据患者实际情况给予相应的营养支持治疗;④机器操作方便,并能实施自动监控及加温;⑤并发症的发病率低[13]。

通过对16例患者使用APD技术治疗的实际效果作者获得以下体会:①APD能较好地减轻机体容量负荷。慢性肾衰竭患者同时合并心脏功能减退时,容量平衡至关重要,大多数患者既需要得到充分的静脉营养支持。同时又要兼顾容量负荷。应用APD机治疗设定参数,可控制出入量,能够相对准确地调整容量平衡。本组6例循环系统疾病患者在使用腹膜透析治疗后均使心脏负担减轻,心功能得到改善即充分体现这一点。②APD能尽早清除体内毒素,使毒素造成的体内各脏器的病变减轻,减少各脏器的并发症;表现在本组患者治疗后BUN、Cr均有明显下降。③APD治疗能有效纠正患者血电解质及酸碱平衡紊乱,本组16例患者有12例在透析前存在高血钾现象,其中有1例最高为7.4 mmoL/L,在APD治疗1～2 d后高钾血症状均得到明显改善;④对于严重氮质血症和高分解代谢状态的患者,APD可提供短时连续透析,还可根据液体平衡,调整超滤量,按需要提供营养物质以减少体内蛋白分解以及积极控制感染等并发症,保证内环境的稳定。

但在使用过程中作者同样注意到APD治疗存在的问题,主要有:①对于严重水钠潴留、心衰明显、急需增加脱水量的患者.往往要调整腹透浓度。但国内市场现有腹透液多为葡萄糖溶液,针对这类患者要选用2.5%或4.25%的葡萄糖腹透液,在应用过程中患者极易出现血糖升高,部分患者必须监测血糖,或应用降糖药物对症治疗。②APD治疗对无高分解状态患者应注意低钾血症的发生,特别是在纠正代谢性酸中毒之后.本组患者中有2例在治疗后1天出现低钾血症,通过腹透液中补充钾剂及口服补钾后恢复。故实际治疗中应注意监测血清钾及心电图,当血钾低于3.5 mmoL/L时,可在透析液中加入10%的氯化钾4～6 mL/L进行调整。③本组患者中存在终末期糖尿病肾病患者,糖尿病患者大多免疫功能低下,因而行腹膜透析治疗存在较大的感染风险[14],在治疗中应注意操作规范,保护腹透管出口部位,同时监测血常规及腹透液性状、常规,重视患者主诉,及时予以抗感染对症治疗;此外,APD治疗时腹透液中的葡萄糖被大量吸收易引起脂质代谢紊乱,应监测血脂,及时纠正。

综上所述,APD作为一种有效的肾脏替代疗法,对血液透析或其他肾脏替代疗法未能满意控制生化及体液指标的患者更为有益,其使用在仪器、技术的更新及临床经验的推动下,将能更有效的提高慢性肾衰竭合并MODS患者的生存率,并改善其生活质量。

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