两种常用手术方式治疗慢性肥厚性鼻炎的疗效比较

苏金龙

(江苏省兴化市人民医院耳鼻咽喉科,江苏兴化,225700)

慢性肥厚性鼻炎(CHR)是鼻科最常见的疾病之一,临床上常引起鼻塞等症状,治疗方法众多。患者往往经过局部滴鼻剂滴鼻及口服药物、微波、激光、射频等治疗,但效果不佳,最后选择下鼻甲部分切除手术。本科2006年1月～2009年4月行下鼻甲黏骨膜下切除术(SIT)及下鼻甲部分切除术(PIT)术式的患者共438例,先对术式的选择及疗效进行比较,并报告如下。

1 资料与方法

438例慢性肥厚性鼻炎患者均符合如下诊断标准[1]:间歇性或持续性鼻塞,伴或不伴黏液性涕,常使用减充血剂滴鼻治疗,查体可见鼻腔黏膜淡红或暗红色,下鼻甲肥大,表面欠光滑,甚至呈“桑椹”状,对1%麻黄碱收敛效果不佳。所有的患者术前都经过滴鼻剂滴鼻及口服药物、微波、激光、射频等不同治疗。438例中,行下鼻甲黏骨膜下切除术278例,其中男性 176例,女性102例,年龄最大者65岁,最小者17岁;行下鼻甲部分切除术160例,其中男性 98例,女性 62例,年龄最大者67岁,最小者18岁。两组在性别、年龄、病史等方面均无明显差异。

术前所有患者均需作鼻部CT检查,主要是:①了解各鼻窦的情况,排除较严重的鼻窦炎;②了解下鼻甲骨肥大及下鼻甲黏膜的肥厚程度;③了解是否有腺样体肥大及鼻咽部病变等情况。术前应用1%麻黄碱收敛鼻腔1～2次,观察下鼻甲黏膜的色泽及表面光滑程度,还应了解有无过敏性鼻炎等病史。凡有下列情形之一者均行下鼻甲黏骨膜下切除术:①CT示下鼻甲骨性肥大明显者;②下鼻甲表面尚光滑,黏膜色泽红润者;③术前已行微波、激光、射频等治疗,下鼻甲仍大,提示下鼻甲骨性肥大者。凡有下列情形之一者均行下鼻甲部分切除术:①CT示下鼻甲骨无明显肥大,而主要是黏膜肥厚者;②伴有过敏性鼻炎,下鼻甲苍白水肿明显,甚至息肉样或“桑椹”样改变者;③下鼻甲骨质及黏膜均肥厚者。

下鼻甲黏骨膜下切除术:先用1%的卡因肾上腺素棉片作鼻腔黏膜收敛及表麻,每次3 min,共2～3次,再用1.2%的利多卡因液(含少量盐酸肾上腺素),用5号加长针头自下鼻甲前端向后作黏骨膜下浸润麻醉。于下鼻甲前端弧行切开一小口,深达黏骨膜下,用剥离子沿黏骨膜下依次分离下鼻甲骨内、外侧及游离端,用长直血管钳自切口插入,钳夹下甲骨,并使之骨折,取出肥大的骨片。如有黏膜与骨片相连使骨片不能取出,切忌生拉硬拽,以免损伤黏膜,可用小剪刀自切口插入,剪断相连的部分,取出骨片。术毕应吸尽下鼻甲黏膜下的血液,用浸有红霉素软膏的纱条及高分子膨胀材料填塞鼻腔。

下鼻甲部分切除术:麻醉方法同前。直视下用长直血管钳钳夹下鼻甲游离缘约1/3黏膜或骨质和黏膜,第一次试夹后退出血管钳观察钳夹的部分是否过大或过小,再夹时可作适当的调整。钳夹1～2 min,退出血管钳,用下鼻甲剪刀沿钳夹的痕迹下方剪除下鼻甲黏膜及下鼻甲骨,鼻腔填塞方法同前。

1.3 疗效标准[2]

严重鼻塞( ):鼻塞较重,张口呼吸,伴有头痛及闭塞性鼻音;轻度鼻塞(+):间断性鼻塞;中度鼻塞( ):症状介于两者之间。治愈:鼻塞症状完全消失;改善:鼻塞严重鼻塞转为中度鼻塞,或由严重鼻塞、中度鼻塞转为轻度鼻塞;无效:鼻塞症状无改善。

2 结 果

术后2周(即出院后1周)开始复查,随访时间6个月～3年,术中及术后情况见表1。

两组疗效见表2。经统计学处理,2组的疗效无显著性差异(χ2=0.96,P>0.05)。

表1 2组下鼻甲手术术中及术后情况比较

表2 2组下鼻甲手术的疗效比较(n,%)

3 讨 论

慢性肥厚性鼻炎由于下鼻甲黏膜或骨性肥大引起鼻腔通气受阻,呼吸不畅,严重者甚至可引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,从而严重影响患者的生活质量[3]。临床上治疗方法较多,如微波、冷冻、激光等治疗,虽有操作简单,无需住院,费用较低,随治随走等优点,但可严重损伤黏膜,影响鼻腔黏膜纤毛的清除功能[4-5],且对下鼻甲骨性肥大无效。下鼻甲钳夹术,由于只对单纯性下鼻甲黏膜充血水肿效果较好,手术范围较窄,加之术后黏膜肿胀明显,恢复时间长,所以手术不常进行。因而下鼻甲黏骨膜下切除术及下鼻甲部分切除术就成了最常见的手术方法。

正常的下鼻甲具有维持鼻腔阻力、调节空气流量,对吸入的空气起加温、加湿、滤过和清洁作用,以适应下呼吸道的生理要求[6]。下鼻甲黏膜中的腺体和细胞分泌的黏液在其表面形成“黏液毯”,在纤毛的不停运动下,排至咽部咳出,对鼻腔起清洁作用。因此,在行下鼻甲手术时应充分考虑在缩小下鼻甲的同时,尽可能的保留下鼻甲黏膜的完整。

下鼻甲黏骨膜下切除术,对于下鼻甲骨性肥大的患者疗效较好。优点:①因完整保留了下鼻甲黏膜的完整性,术后鼻腔不干燥,适应下呼吸道的生理要求;②鼻腔黏膜损伤较轻,术后结痂少,恢复快;③出血较少。缺点:①若切除下鼻甲骨过多,会导致鼻甲塌陷,鼻甲黏膜堆于下鼻道内,引起鼻腔分泌物潴留;②对手术操作熟练程度要求较高;③易发生黏骨膜下淤血。所以术中应注意:①保留下鼻甲穹窿部,防止鼻甲塌陷;②术毕应吸尽黏骨膜下血液,再适当加压填塞可防止积血;③术中在取下鼻甲骨时,动作要轻柔,切忌硬拉,以免撕破黏膜而引起出血。

下鼻甲部分切除术,对于鼻甲黏膜肥厚、息肉样或“桑椹”样改变、或下鼻甲骨质及黏膜均肥厚疗效肯定。优点:①操作简单,对手术熟练程度要求不高;②因减少部分受体,缩小下鼻甲体积,鼻塞症状改善明显;③手术时间较短。所以术后疗效最为显著,适应证较广泛。缺点:①若剪除下鼻甲过多,则易致鼻腔干燥,甚至并发萎缩性鼻炎,或空鼻综合征;若剪除下鼻甲过少,则不能有效改善通气功能;②缺损黏膜以瘢痕形式愈合,鼻腔生理功能明显下降;③愈合时间长。所以术中应注意:①剪除下鼻甲体积大小要恰当,一般不超过下鼻甲的1/3,原则是宁少勿多;②沿钳夹痕下缘切除部分下鼻甲,可减少术中出血。③术后填塞时要注意将下鼻甲后端压紧,并且整个鼻腔要适当加压填塞,这样可减少术后出血。

鼻塞症状的改善是判断下鼻甲手术疗效的重要指标。本研究表明:下鼻甲黏骨膜下切除术组有效率为(92.81%)与下鼻甲部分切除术组有效率(90.62)相比,两者疗效无显著性差异(P>0.05),且各有其优缺点。本研究还表明:只要手术适应证掌握得好,两组均能达到很好的疗效。因此,既要防止本应行下鼻甲部分切除术,因过分强调保留下鼻甲黏膜的完整性而行下鼻甲黏骨膜下切除术;又要防止本应行下鼻甲黏骨膜下切除术,因操作简单,手术时间短等原因而行下鼻甲部分切除术,只有在手术适应证不很明确的情况下才选择下鼻甲黏骨膜下切除术。

[1]卜国铉.鼻科学[M].上海:上海科学技术出版社,2000:280.

[2]乐建新,谭慧芳,黄选兆.“功能性”下鼻甲手术及其疗效[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14(9):420.

[3]杨晓军.等离子射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎疗效观察[J].海南医学院学报,2008,14(4):423.

[4]滕以书,张湘民,许庚,等.常用减充血剂对鼻黏膜纤毛毒性的观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(18):824.

[5]Passali D,Passali FM,Damiani V,et al.T rentment of inferior turbinate hypertiophy:a randomized clinical trial[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2003,112(8):683.

[6]李立,倪新生,代文红,等.经鼻内窥镜下鼻甲整形术治疗慢性肥厚性鼻炎 213例[J].新乡医学院学报,2007,24(3):269.