中药联合文拉法辛治疗难治性抑郁症疗效观察

林跃泉

临床上将经两种或两种以上不同作用机制药物足量、足疗程治疗无效的抑郁症称为难治性抑郁症[1](treat ment-resistant depression,TRD)。目前主要采用西医药物治疗,但西医药物治疗副反应大、价格高、病人依从性较差,因此通过中医(药)治疗抑郁症是研究方向,且取得了较好的临床疗效[2,3]。本研究依据中医辨证施治的观点以及中药减毒增效的原理,采用中药联合文拉法辛治疗T RD,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月—2009年6月我院就诊的病人,入组标准:符合CCMD-3抑郁症诊断标准;经两种或两种以上不同作用机制药物足量治疗6周后,抑郁症状无明显好转[汉密尔顿抑郁量表(HAMD)减分率≤50%];年龄18岁～60岁;知情同意,依从性好。排除严重躯体疾病、高血压、妊娠或哺乳期妇女、药物或酒精依赖者。中医辨证标准参照《情感性(心境)障碍中西医结合辨证分型标准》[4]。共入选82例,随机分为研究组(41例)和对照组(41例)。两组病人年龄、病程、性别差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 入组病人停用抗抑郁药7 d。研究组给予中药联合文拉法辛治疗,对照组给予文拉法辛治疗。两组文拉法辛起始剂量50 mg/d,根据病人的具体情况逐渐增加,研究组最大剂量150 mg/d,对照组最大剂量300 mg/d。中医辨证治疗依据临床经验结合文献资料[5,6]分为 ①肝郁气滞证:情绪抑郁,胸闷肋痛,腹胀嗳气,烦躁,善叹息,脉弦。方用:炙甘草、炙枳实、柴胡、白芍药各3 g粉碎为末,白开水调服,每日1剂,分3次服下。②肝郁脾虚证:情绪抑郁,表情沮丧,纳差,形体消瘦,面色萎黄,脉弦细。方用:当归、白术,茯苓、甘草、白芍、柴胡各6 g,栀子、牡丹皮各3 g,每日 1剂,水煎服。③肝郁痰阻证:情绪抑郁、表情沮丧、泛吐痰涎,咽有梗阻感,舌苔腻,脉弦滑。方用:半夏、厚朴各10 g,茯苓、生姜各 15 g。每日1剂,水煎服。④心脾两虚证:情绪抑郁,心悸、健忘,少寐多梦,纳差,面色萎黄,脉沉细。方用:炙甘草10 g,小麦 30 g,大枣 5枚,酸枣仁 15 g,远志、香附、柴胡、郁金、香橼皮各10 g。每日1剂,水煎服。⑤肝肾阴虚证:情绪抑郁,五心烦热,盗汗,腰膝酸软,两目干涩,脉细数。方用:熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、酸枣仁、当归各10 g,牡丹皮、栀子各6 g。水煎服,每日1剂。

1.3 疗效判断标准 在治疗前及治疗第2周、第4周、第8周进行HAMD量表评分,以HAMD量表评定减分率评定疗效,≥7 5%为痊愈,50%～74%为显著进步,25%～49%为进步,＜25%为无效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0进行数据分析。组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 两组完成治疗情况 研究组完成整个研究者34例,4例因文拉法辛不良反应而换药;3例因达到“显著进步”而退出研究。对照组完成整个研究者30例,5例因文拉法辛不良反应而换药;4例因达到“显著进步”而退出研究;2例因经济困难出院治疗。

2.2 两组临床疗效比较 研究组治愈9例,显著进步11例,进步8例,无效6例,总有效率82.35%。对照组治愈5例,显著进步7例,进步6例,无效12例,有效率 60.00%。两组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=3.94,P＜0.05)。

2.3 两组治疗前后HAMD评分比较(见表1)

表1 两组治疗前后HAM D评分比较(±s) 分

表1 两组治疗前后HAM D评分比较(±s) 分

组别 n 治疗前 治疗后2周 治疗后4周 治疗后8周研究组 34 23.16±6.89 19.21±3.21 16.42±5.31 14.31±2.18对照组 30 26.41±6.17 22.13±6.89 19.54±2.17 16.52±3.36 t值 1.98 2.21 3.00 3.16 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.4 两组不良反应比较 不同时间,研究组不良反应均比对照组轻。研究组最常见的不良反应依次为腹泻、食欲减退、失眠、头昏等,对照组最常见的不良反应依次为恶心、食欲减退、视力模糊、便秘等。研究组有4例,对照组有5例因不能耐受文拉法辛不良反应而换药(χ2=0.12,P＞0.05)。第8周末血常规、肝肾功能、心电图等检查,组间无统计学意义。不同时间两组用不良反应量表(TESS)评分详见表2。

表2 两组不同时间TESS评分比较(±s) 分

表2 两组不同时间TESS评分比较(±s) 分

组别 n 治疗后2周 治疗后4周 治疗后8周研究组 34 2.23±1.45 2.73±2.14 3.12±1.20对照组 30 3.23±2.17 3.76±1.83 3.75±0.87 t值 2.19 2.05 2.38 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

抑郁症是临床常见的一种疾病,现代医学认为抑郁症与脑内各种递质,包括去甲肾上腺素(NE)、单胺氧化酶、5-羟色胺(5-HT)等的水平失衡有关。祖国医学则认为抑郁症属于中医“郁证”范畴。其发生多因郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情所伤,导致肝失疏泄、脾失运化、心神失常、脏腑阴阳气血失调而成。初病因气滞而挟湿痰、食积、热郁者,多属实证;久病由气及血,由实转虚,如久郁伤神、心脾俱亏、阴虚火旺等均属虚证。从中医、西医对同一种病症的不同表述来看,西医注重对生物受体的单一作用,中药更注重对人体机能的整体调节作用;西医更多从微观看问题,中医从整体看问题;西医着眼于“病”,中医着眼于“人”。中医的精华是辨证施治,治病求本,标本兼治。从现代系统学的观点看中医的阴阳五行理论,它是系统的一种方法,是运用系统学原理治病的科学[7]。

文拉法辛是NE和5-HT再摄取双重抑制剂,适用于重症抑郁症[8],也是治疗难治性抑郁症的代表药。但在接受文拉法辛治疗的病人中,恶心呕吐、视力模糊、心动过速的发生率分别为61.39%、33.33%、23.66%[9],另外价格较高,病人经济负担较重,这在一定程度上影响了病人的生活质量和治疗的依从性。近几年来,研究人员已证实数十味中药如柴胡、巴戟天、槟榔、黄芪、积雪草等具有抗抑郁成分,研究证实柴胡含有总皂苷及柴胡总苷元,它们对中枢神经系统有明显的抑制作用。五味子中的五味子醇甲可提高大鼠大脑纹状体和下丘脑中多巴胺含量[10]。此外,甘麦大枣汤、半夏厚朴汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散等经典方剂在临床应用中都显示出了良好的抗抑郁效果。

本资料中对难治性抑郁症的中药治疗方案是根据病人的辨证分型而确定,体现了中医辨证施治的思路。方中丹参、川芎、当归、白芍具有扩张脑血管、改善脑血流、促进大脑功能恢复、镇静安眠的作用,以改善抑郁症病人脑部的供血不足。茯苓能够改善心、脑血管的微循环,提高代谢能力。中药联合文拉法辛体现了中医辨证施治,标本兼治的精髓,又充分发挥了文拉法辛快速作用于体内特异靶点的优势,两者结合,优势互补,在提高疗效的同时减轻了不良反应。本研究结果显示,中药联合文拉法辛治疗难治性抑郁症的有效率高于单用文拉法辛,起效时间提前,不良反应少。

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