基于改良德尔菲法对急性心肌梗死中医诊疗方案的调查分析1)

王 磊,张 俭,郭力恒,张 军,张敏州

德尔菲法是定量与定性相结合的一种评价方法,因其匿名性、信息反馈、统计推断三大特性在很多领域得到广泛应用。急性心肌梗死(AMI)中西医结合临床路径的制定建立在优化的辨证分型和治疗方案基础上,对于证据未充分或缺乏行业治疗指南的内容可通过德尔菲法进行专家调查。本研究旨在文献研究基础上,按照改良德尔菲法,针对AMI中医药治疗的优势和切入点、基本证型、辨证论治、治疗方案及疗效评价等方面内容进行专家咨询,尝试为AMI制定一个简化且易于推广的中医辨证分型和治疗方案,为AMI中西医结合临床路径的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 成立协调和议题小组 由10人组成,其中教授2名,副教授3名,主治医师3名,博士研究生2名。主要任务为拟定本研究项目评估、预测的主题,编制专家咨询问卷,选择专家、收集数据、统计分析及结果的整理。

1.2 确定备选专家 根据德尔菲法对咨询专家人数的建议(10人～15人),结合本研究目的及研究的主体,遵循广泛性、代表性和权威性相结合的原则,在AMI研究主题相关的各个分支学科中选择具有高级职称的专家,以中国中西医结合学会心血管病专业委员会委员为主。

1.3 调查咨询表的制定 《急性心肌梗死中西医结合优化治疗方案专家咨询表》的制定采用3分法,即以三种程度来设计问题(认可为2分,不认可为 1分,不确定为 0分),针对优化治疗方案中临床证据充分或证据未充分的AMI诊断、治疗、评估及出院标准等方面进行条目的设计,请专家根据目前AMI诊治的实际情况来评价实施本优化治疗方案的相关内容,同时包括定性问题。

1.4 调查程序

1.4.1 预调查 使用初步制定的专家咨询表,随即抽取我院5位副高以上职称的心血管临床医师进行预调查,以评测咨询问卷的完整性、合理性及可操作性,然后采取集体讨论的方式对问卷进行修改和完善。

1.4.2 第一轮专家咨询 主要针对中医药治疗AMI的优势和切入点、基本证型、主要治法和临床用药以及并发症的中医药治法和药物等宏观方面进行咨询。

1.4.3 第二轮转专家咨询 第一轮专家咨询结束后,对资料进行统计分析、归纳、整理,在此基础上制定而成第二轮调查问卷,针对AMI再灌注治疗前后各个证型的具体理、法、方、药等微观方面进行咨询。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件包,对辨证分型、方剂、药物等进行频数分析。

2 结 果

2.1 咨询专家的基本情况(见表1)

表1 咨询专家的基本情况 人

2.2 专家积极系数 发放问卷20份,共收回20份,全部问卷符合填写要求,问卷回收率100%,有效率为 100%,专家积极系数为100%。

2.3 第一轮调查

2.3.1 中医治疗AMI的特色和优势 所有专家均认可中西医结合治疗AMI具有良好的中医特色和优势,中医药干预心肌梗死的特色和优势在于防治缺血再灌注损伤、改善心功能、抑制心室重构、改善生活质量,止痛不是中医治疗的优势。

2.3.2 辨证分型 AMI的基本证候要素方面,专家选择频次排列如下:血瘀＞气虚＞痰浊＞阴虚＞阳虚＞寒凝＞气滞。辨证治疗方面,辨证分型选择频次排列如下:气虚血瘀＞气虚痰瘀＞痰浊痹阻＞瘀血闭阻＞寒凝心脉＞气阴两虚＞心阳不振。详见图 1、图2。

图1 AMI中医基本证候要素选择频次

图2 AMI中医主要证候选择频次

2.3.3 治法 多数专家认为“病证结合”治疗是AMI中西医结合治疗的主要临床模式,应按照“再灌注治疗前后”来确定主要的治疗方法,再灌注治疗(急诊PCI和溶栓)前可不进行中医药的干预。再灌注治疗后,中医治法的选择频次依次为:活血＞益气＞化痰＞温阳＞养阴＞祛寒＞清热解毒。详见图3。

图3 AMI再灌注治疗后中医治法选择频次

2.4 第二轮调查

2.4.1 辨证分型 所有专家均认可血瘀证是急性心肌梗死的基本证候要素,气虚证是急性心肌梗死的基本证候要素;9位专家认可“气虚血瘀证是急性心肌梗死的基本证型”。详见表2。

表2 AMI中医辨证分型的调查结果人

2.4.2 中医治疗方案 AMI再灌注治疗后的中医治法方面，所有专家认可“活血化瘀是其基本治法”,9位专家同意“益气活血法是其基本治法”。详见表3。

表3 AMI再灌注治疗后中医治法的选择 人

3 讨 论

德尔菲法是系统分析方法在意见和价值判断领域内的一种有效方法,它突破了传统的数量限制,为更合理地制订方案决策开阔了思路。近年来,德尔菲法在中医药研究中越来越引起重视[1,2]。但在实际运用中,传统的德尔菲法逐渐显现出它所固有的不足之处。为此,学者们不断地改进方法,使德尔菲法作为一种定性与定量相结合的评价方法日趋完善。与传统的德尔菲法相比,改进的德尔菲法在以下方面有所完善:①在设计专家咨询表之前,事先准备一个主题事件表,通过面谈或其他方式征求专家的意见,这样做等于完成了第一轮的咨询过程。②减少咨询的次数,若专家的意见已经趋向一致,则可以结束咨询,未必一律采用四轮的模式[3]。本研究在前期研究工作的基础上,针对新制定的AMI再灌注治疗后中医优化诊疗方案,成立预测小组,设计专家问卷调查,运用改良德尔菲法向全国中西医结合领域的心血管内科专家展开问卷调查。

通过第一轮专家咨询,多数专家认为中医药对AMI的干预优势是改善心功能、防治缺血再灌注损伤、改善生活质量;AMI的基本证候要素是血瘀证和气虚证,气虚血瘀证是其主要证候组合形式,痰证、阴虚证、阳虚证是其主要的兼证。病证结合治疗是AMI中西医结合治疗的主要形式,益气活血法是AMI的主要治疗方法,化痰、养阴、温阳是重要的补充治法。

在第二轮专家咨询中,多数专家认为气虚血瘀证是AMI的基本证型,AMI可以采取以下简化辨证方案:气虚血瘀证为基本证型,痰浊证、阴虚证、阳虚证是主要的证候要素,通过基本证型和单个、多个主要证候要素的结合,覆盖本病的主要证型。有专家建议“气虚血瘀证为基本证型,痰浊证、热毒证是重要的证候要素,阴虚证、阳虚证是可能的主要兼证要素,通过基本证型和单个或多个证候要素的结合,覆盖本病主要证型”,认为痰浊证和热毒证作为主要证候要素,临床中观察到痰浊证在AMI中所在比重较大,意义重要,而热毒证目前缺乏文献和流行性病学研究支持。王阶等[4]对297例经冠脉造影确诊的冠心病心绞痛患者证候调查显示,气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机,气虚血瘀兼其他证候要素是证候的主要组合形式,证候要素组合呈现一定规律性。中国26家三级甲等中医医院急性心肌梗死住院患者临床特征及治疗状况调查显示[5],实证以血瘀为主,占总病例数的78.06%,虚证以气虚为主,占总病例数的62.43%,气虚血瘀是AMI的主要病机。基于以上研究,课题组最终确定“气虚血瘀证是急性心肌梗死的基本证型,痰浊证是重要的证候要素,阴虚证、阳虚证是次要的兼证要素,通过基本证型和单个或多个证候要素的结合,覆盖本病主要证型,即气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚血瘀内阻、气阴两虚痰瘀内阻、阳气亏虚血瘀内阻、阳气亏虚痰瘀内阻”。

在AMI中医治疗方案方面,多数专家认可“从卫生经济学和药物临床研究规范角度出发,对于AMI患者,若中医治法确定,中药针剂、中成药和口服汤药可不重复用药”,也有专家认为因AMI病情危重,可以重复用药。多数专家认可对于ST段抬高型心肌梗死患者,再灌注治疗(急诊PCI和溶栓)前可不进行中医药的干预,再灌注治疗后,中医治疗方案为如下:

基本证型:气虚血瘀证,治法:益气活血化瘀。证候要素:痰浊证,治法通阳化痰(寒痰)或清热化痰(热痰);阴虚证,治法益气养阴;阳虚证,治法益气温阳。

通过两轮的专家咨询,AMI再灌注治疗后的辨证分型、治疗方法、基本方药基本得到确定,并初步形成简化、易于推广的AMI中医辨证治疗方案,其安全性和有效性有待于进一步的临床试验进行评价。

[1]刘弘,经燕,辛茜庭.中医治疗痛经指南指标德尔菲法调查分析[J].中国中医基础医学杂志,2008,14(3):238-240.

[2]赵霞,汪受传,李德.中医药治疗小儿病毒性肺炎疗效评价方法第二轮专家问卷分析[J].江苏中医药,2007,39(7):56-58.

[3]平卫伟.Delphi法的研究进展及其在医学中的应用[J].疾病控制杂志,2003,7(3):243-246.

[4]王阶,李军,姚魁武,等.冠心病心绞痛证候要素与应证组合研究[J].中医杂志,2007,48(10):920-922.

[5]刘红旭.中国26家三级甲等中医医院急性心肌梗死住院患者临床特征及治疗状况调查[C].第九次全国中西医结合心血管病会议论文集,2009:10.