绝经前女性与同年龄组男性冠心病病人临床特点与冠状动脉病变的对比分析

朱定君,陈志强,夏鸿莉,李新花

流行病学资料证实,绝经期前女性发病率较低,绝经后由于雌激素水平的低落女性发病率较绝经期前明显增加。早期研究证实雌激素能降低血脂、抑制糖耐量异常、降低高血压的发生率、抑制肥胖等冠心病(CHD)的危险因素[1]。另外,雌激素参与多种生理活动,具有保护血管内皮、抑制血小板聚集、抑制各种原因引起的血管内皮增殖[2],因此,传统观点认为,由于雌激素对心血管的保护作用,绝经前女性冠心病的发病率极低。但近年临床观察显示,绝经前女性CHD发病率有增加趋势。既然存在雌激素对心血管的保护作用,为何仍有一部分绝经期前女性发生冠心病?研究发现,与冠脉造影正常的未绝经女性相比,绝经前冠心病女性存在较多的冠心病危险因素[3]。提示绝经前冠心病发生是雌激素和危险因素共同作用的结果。本文通过回顾性分析绝经前女性与同年龄组男性冠心病病人的危险因素等临床特点,以进一步探讨绝经前女性冠心病危险因素的特点,以期揭示危险因素在绝经前女性冠心病发病中的重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年4月—2009年12月在我院经冠脉造影确诊的未绝经女性冠心病21例,年龄38岁～54岁(47.8岁±3.2岁)。对照组为同期冠脉造影确诊的同年龄组男性冠心病病人32例,年龄35岁～54岁(45.3岁±4.6岁)。所有病人均排除肝、肾功能障碍及心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、自身免疫性疾病等。

1.2 危险因素确定 高血压病诊断符合2005中国高血压诊断

1.4 统计学处理 所有数据均用SPSS11.5统计软件处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用 t检验;计数资料用率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄差异无统计学意义。绝经前女性组高脂血症、糖尿病比例显著高于对照组(P＜0.05),吸烟史显著低于对照组(P＜0.05);两组高血压、家族史比例无统计学意义(P＞0.05)。合并0～1个危险因素者明显少于对照组,合并2个和≥3个以上危险因素者明显多于对照组。绝经前女性组临床表现以心绞痛为主,对照组以急性心肌梗死为主(P＜0.05)。详见表 1。

2.2 冠状动脉病变情况 两组均以单支病变为主(大于60%),多支病变较少,但病变支数无论是单支,还是双支及多支治疗指南,糖尿病诊断符合1998年WHO的诊断标准,脂代谢紊乱:血总胆固醇≥5.2 mmol/L或三酰甘油≥1.7 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.12 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇＜1.04 mmol/L。冠心病阳性家族史:一级亲属男性＜55岁,女性＜65岁患冠心病。吸烟史:连续吸烟1年以上为有吸烟史,戒烟10年以上视为不吸烟。

1.3 方法 所有病人均详细询问病史并行肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图及超声心动图检查。冠状动脉造影采用Judkins法,多体位投照,冠状动脉狭窄≥50%为冠心病;根据血管受累支数分为单支和多支(2支或2支以上)病变。均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较 例(%)

3 讨 论

冠心病的发生是多个危险因素聚集共同发挥作用的结果。除特有的危险因素绝经外,女性CHD危险因素类似于男性,包括经典的吸烟、早发CHD家族史、血脂异常、糖尿病、肥胖和高血压等。而雌激素则对女性心血管具有保护作用,过去认为这主要是其通过影响冠心病的经典危险因素血脂的代谢,以及直接作用于血管壁增加NO分泌和减少活性氧族产物来刺激内皮细胞的生长和抗内皮细胞凋亡等来实现的[4]。随着近年来内皮祖细胞(EPCs)的发现和研究的深入,人们对雌二醇的心血管保护机制有了新的认识。

内皮祖细胞又称血管前体细胞,1997年Asahara等[5]首次从成人外周血单个核细胞中分离得到的CD34+细胞,因其在体外可向内皮表型细胞分化,表达内皮细胞标志物并且参与血管形成,故将其命名为 EPCs。研究发现:雌二醇、多种内外源细胞因子如血管内皮生长因子(VEGF)与集落刺激因子、药物如他汀类等都可促使骨髓EPCs动员,且妇女内源性的雌二醇与外周血内皮祖细胞数量呈线性相关[6];认识到雌二醇对心血管的保护作用是通过内皮祖细胞实现的[7]。相反,冠心病和有冠心病的危险因素者外周血EPCs减少;认为EPCs可作为内皮损伤的标志和冠心病临床危险因素的评价指标[8]。因此,内皮祖细胞的发现不仅更新了雌二醇对心血管的保护作用的机制,同时也认识到雌激素和危险因素可能都通过内皮祖细胞来发挥作用的,把二者在细胞水平上联系起来。

本研究发现,绝经前女性合并高血压、高脂血症、糖尿病比例较高,高脂血症、糖尿病比例显著高于相同年龄组男性。合并2个和3个以上危险因素者明显多于男性组。提示对内皮祖细胞数量及黏附、增值功能负面影响的危险因素高脂血症、高血糖等危险因素抵消了雌二醇对内皮祖细胞有益作用,导致冠心病的发生。另外,尽管有较多的危险因素,血管病变特点和男性相似,均以单支病变为主。最近Fadini等[9]以健康人群为研究对象,发现未绝经女性循环血中EPCs数量显著高于同年龄男性,而且男性组具有多个危险因素,两者比较均有统计学意义。更重要的是,经线性回归分析发现循环血中EPCs数量差异与性别有关,独立于危险因素之外。推测本研究中绝经前女性冠心病病人循环血中EPCs数量亦高于男性对照组,并且这个较高的EPCs数量水平对血管病变发生了积极的影响。另外Lawesson对年龄＜46岁的ST段抬高心肌梗死(STEMI)的女性和男性作对比研究,结果显示,与男性相比,年轻女性STEMI病人合并的危险因素更多,单支血管病变女性多见[10]。本研究中女性和男性均以单支病变为主,这可能与研究对象不同有关,本研究女性组临床表现以心绞痛为主。两组临床表现的不同是否由于外周血内皮祖细胞数量存在差异是一个值得探讨的课题。

综上所述,推测绝经前女性发生冠心病是雌二醇和危险因素互相博弈的结果。结合已有的研究和本研究的发现,由于有雌二醇通过内皮祖细胞对心血管的保护作用,一方面未绝经女性很少患有冠心病,另一方面,尽管有较多的危险因素,血管病变同男性类似或较男性为轻。显示干预未绝经女性的危险因素有更为重要的理论和实际意义。

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