温阳化瘀汤治疗慢性心力衰竭疗效观察

赵培英,古 英,李 斌

慢性心力衰竭(CHF)一般属中医喘息、水肿、心悸、怔忡、心痹、心水等病证范畴。阴阳两虚、心脉瘀滞为其基本病机。虽阴阳俱损,但总以阳气虚衰为主,在脏腑病机上虽为多系统虚损性改变,但病变重点以心、肾为主;因虚致瘀是充血性心力衰竭血瘀证的病机特点;阳虚水泛是导致体内水液潴留的始动因素;阳气虚衰之本与瘀血、水饮之实的标本虚实之间,表现为因果错杂的转化关系。在其治疗中,西药疗效确切,但长期应用有一定的副反应。本研究观察在常规西药基础上加用温阳化瘀汤治疗慢性心力衰竭,临床观察疗效较好。能明显改善心悸、气短、乏力、水肿等主要症状以及相关心力衰竭体征,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断标准参照1994年美国纽约心脏病学会(NYHA)CHF标准[1];中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]。选取辨证为阳气虚衰,血瘀水停证者,证见:心悸,气短甚则气急喘促,胸憋胸闷,倦怠乏力,面色苍白或晦暗,口唇青紫,胸胁满闷,胁下痞块,水肿,舌质淡暗有瘀点,苔白,脉沉细。

1.2 临床资料 40例病人均为2005年1月—2009年7月我院住院治疗的CHF病人,NYHA心功能分级Ⅲ级～Ⅳ级。随机分为治疗组和对照组。治疗组 20例,男10例,女 10例;年龄33岁～82岁,平均67.07岁;病程1年～ 21年;冠心病8例,高血压性心脏病 10例,扩张性心肌病2例;心功能Ⅲ级11例,Ⅳ级9例。对照组20例,男12例,女 8例;年龄 40岁～ 79岁,平均66.50岁;病程1.5年～20年;冠心病13例,高血压性心脏病5例,扩张性心肌病2例;心功能Ⅲ级8例,Ⅳ级 12例。两组病人年龄、性别、病情、病程及心功能分级等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.3 方法 对照组口服地高辛片0.125 mg～0.25 mg,每日1次;卡托普利 12.5 mg～25 mg,每日 2次;螺内酯 50 mg～100 mg,每日2次;呋塞米20 mg～40 mg,每日1次。治疗组在对照组基础上加用温阳化瘀汤。组方:人参 10 g,黄芪15 g,制附子10 g,薤白12 g,瓜蒌12 g,桔梗12 g,枳壳12 g,杏仁12 g,桃仁12 g,丹参 20 g。辨证加减,发绀明显加赤芍、益母草、泽兰、水蛭等活血化瘀;痰多加半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰;咳嗽喘息不得卧者酌加葶苈子、苏子、白芥子等泻肺逐饮;若水肿明显,并伴咳吐稀白泡沫痰者,可酌加干姜、细辛、厚朴等温肺化饮;心悸不寐加枣仁、远志、琥珀宁心定志;便溏纳呆加白术、砂仁、焦三仙健脾和中;若阳虚明显,畏寒肢冷者,可酌加菟丝子、仙茅、补骨脂温补肾阳,或酌加桂枝;若见阳脱,可用生脉、四逆合方以益气回阳救逆。治疗期间可逐渐减少西药剂量。两组均以2周为1个疗程。

1.4 观察指标 治疗前后观察并记录临床症状、体征、心功能分级的变化以及安全性检查。

1.5 疗效评定标准 参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》有关标准制定。治愈:心功能纠正至Ⅰ级,症状、体征基本消失,相关检查基本恢复正常;显效:心功能纠正至Ⅰ级,症状、体征、相关检查明显改善;有效:心功能进步1级,而未达到Ⅰ级心功能,症状、体征、相关检查有所改善;无效:心功能无变化,加重或死亡。

2 结 果

2.1 临床疗效(见表1)

表1 两组临床疗效比较

2.2 不良反应 两组治疗前后的血尿常规、肝肾功能均无明显的不良反应。

3 讨 论

慢性心力衰竭是由于心脏泵血功能障碍,出现心排血量不足,组织的血液灌注减少,以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征的临床病理生理综合征,是多种器质性心脏病几乎不可避免的结局。多见于冠心病、高血压性心脏病及扩张型心肌病。一旦形成,多反复发作且逐渐加重,治疗难度大,致死率高。西药治疗虽疗效确切,但因副反应明显,临床长期应用受到很大限制。而结合中医药治疗心力衰竭有诸如副反应较少、见效快、疗效持久等优点。目前慢性心力衰竭中医分型中以阳气虚衰,血瘀水停型多见。通过临床观察温阳化瘀汤能改善阳气虚衰,血瘀水停证的症状,能明显改善心功能,提高心力衰竭疗效,提高病人生存质量。

温阳化瘀汤中人参、黄芪大补元气。人参有大补元气、回阳固脱、补脾益肺、生津止渴安神等作用。有研究表明,人参总皂苷对心肌缺血/再灌注损伤有保护作用,能抗心律失常、抗休克保护心肌,能有效地改善血流动力学以达强心作用,能提高机体耐缺氧能力并可调节脂质代谢以发挥抗动脉粥样硬化等作用[3]。黄芪中含有糖类,多种氨基酸、叶酸以及微量元素铁、钙、镁等。另含有主要降压成分γ-氨基丁酸。其中黄芪皂甙具有强心样作用[4],另据报道,黄芪尚具有稳定缺血心肌细胞膜,保护线粒体与溶酶体,从而能防止心肌细胞膜的损伤[5]。丹参与黄芪、人参配伍,起到补中有行的作用。《本草正义》:“丹参,专入血分,其功在于治血行血,内之达脏腑而化淤滞”。现代药理研究表明,丹参中的主要成分丹参素能够抑制血小板聚集,还能改善心肌细胞的顺应性、抑制心肌重塑及抑制心肌细胞异常凋亡[6],并具有清除氧自由基、保护缺血心肌细胞膜的作用[7]。因此,在心力衰竭的治疗中,应用丹参可以增加冠脉血流量,使冠状动脉阻力下降,同时可以增加心肌收缩力。《汤液本草》:“附子,入手少阳三焦、命门之剂,浮中沉,无所不至,味辛太热,为阳中之阳”。现代药理学研究证明其具有很强的强心成分,过去学者们普遍认为附子的强心成分为乌头碱类生物碱,现代研究证明除了生物碱外附子中还含有水溶性的强心成分。瓜蒌为中医治疗胸痹之要药,具有清热涤痰,宽胸散结及润燥滑肠之功效,瓜蒌皮提取液经离子交换所得物质,具有扩张豚鼠离体心脏冠状动脉、增加冠脉血流量的作用。方中薤白、桔梗、枳壳、桃仁、杏仁联用为近代名医施今墨所创上下左右汤,概桔梗上行、枳壳下行、桃仁行左、杏仁行右,薤白通阳散结,五药配伍,升降调和,散结开痹,调畅气机。临床观察对改善肺淤血有明显疗效。

综上所述,温阳化瘀汤具有益气温阳,活血化瘀的功能。经临床观察温阳化瘀汤对慢性充血性心力衰竭(阳气虚衰,血瘀水停证)有确切疗效,能改善心悸、气短、乏力、胸闷(痛)、面色苍白、口唇青紫,胸胁满闷,胁下痞块,水肿等中医阳气虚衰、血瘀水停证的相关症状,以及颈静脉怒张、水肿等临床体征,且能在一定程度上增加心衰病人的射血分数及每搏输出量,疗效确切。与常规西药结合疗效明显优于对照组,可以得出这样的结论:温阳化瘀汤有明确的强心作用。在治疗慢性充血性心力衰竭中疗效确切,值得进一步推广。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005:5.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:1-5.

[3]黄烨,白汝芬,王宗仁.人参对心血管系统作用的实验药理学研究新进展[J].第四军医大学学报,2006,27(16):1533.

[4]王浴生.中药药理与应用[M].第 1版.北京:人民卫生出版社.1983:637.

[5]屈松柏,李家庚.实用中医心血管病学[M].第 1版.北京:科学技术文献出版社,1993:637.

[6]赵明中,汪家瑞,魏嘉平,等.复方丹参滴丸对大鼠心肌缺血再灌注时心肌细胞凋亡及凋亡相关基因表达的影响[J].中国临床药理学杂志,1999,15(4):288.

[7]辛志强,曾旭初,易春涛,等.丹参对冠心病病人血清脂质过氧化物歧化酶的影响[J].中国中西医结合杂志,1996,16:287.