阳虚与非阳虚型慢性心力衰竭与神经内分泌相关性研究

张 萍,徐凤芹

慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症状群,为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。目前慢性心力衰竭的发生发展机制已经发展到“神经-激素模式”,当初始心肌损伤时,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及钠利尿多肽等神经体液因素激活,一系列神经内分泌系统的激活是心力衰竭的主要生理病理特征[2]。长期激活则加剧心肌重塑,引起心室结构、功能的变化,促进慢性心力衰竭的恶化。中医学认为,心力衰竭的发生主要是心脏自病或它脏病累及于心,使心气不足,无力鼓动血脉,从而使血脉瘀阻。其病机是本虚标实,本虚是心之阴阳气血不足,标实是指血瘀、痰饮、水停等,而痰、瘀等病理产物又进一步损及心之阴阳,从而形成恶性循环。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择中国中医科学院西苑医院住院治疗的心力衰竭患者55例;其中男32例,女23例,根据中医症候标准分组,阳虚组29例,非阳虚组26例。阳虚组患者年龄(73.76±8.99)岁,非阳虚组患者年龄(72.54±10.43)岁。

1.2 诊断标准 慢性心力衰竭诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》[3]。中医辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则》[3]及《中医内科学》[4]的心、脾、肾阳虚辨证标准。

1.3 纳入标准 符合慢性心力衰竭西医诊断标准的住院患者可纳入。

1.4 排除标准 内分泌系统疾病患者;严重肝、肾及呼吸功能衰竭患者;合并肝、肾和造血系统等严重原发性疾病患者;肿瘤患者;妊娠及哺乳期妇女;有精神疾患者。

1.5 观察指标

1.5.1 一般资料 患者的年龄、性别、导致慢性心力衰竭的基础疾病、中医临床表现、血液指标:生化指标[K+、Na+、Cl-、葡萄糖(GLU)]、血脂[总胆固醇(TG)、三酰甘油(TC)]、肾功能[肌酐(CREA)]等。

1.5.2 心脏超声心动图 射血分数(EF)及左室舒张末期内径(LVD)。均由专业人员测定。

1.5.3 神经内分泌指标 血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(A LD)、脑钠素(BNP)、甲状腺功能包括血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)、甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)。AngⅠ、AngⅡ采用放射免疫法,试剂盒由北京福瑞生物工程公司提供。甲状腺功能采用电化学发光免疫法测定,试剂盒由罗氏公司提供。BNP采用酶联免疫法,试剂盒购自奥地利Biomedica公司提供。ALD采用酶联免疫法,试剂盒由上海亚培生物科技有限公司提供。

1.6 统计学处理 计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,非正态分布计量资料或有序等级资料用非参数检验。

2 结 果

2.1 一般资料

2.1.1 两组基础病分布情况(见表1) 两组病例均以冠心病居多,冠心病分别占73.08%(非阳虚组)与72.4%(阳虚组),其他类型所占比例少。两组患者基础疾病分布情况比较,经Pearson chi-square分析无统计学意义(χ2=2.611,P＞0.05),具有可比性。

表1 两组患者基础疾病分布情况 例(%)

2.1.2 两组生化指标比较 两组K+、Na+、Cl-、GLU、CREA无统计学意义(P＞0.05);TG、TC,阳虚组均数低于非阳虚组(P＜0.05)。详见表 2。

表2 两组患者生化指标的比较±s)

表2 两组患者生化指标的比较±s)

组别 n K+mmol/L Na+mmol/L Clmmol/L G LU mmol/L CREA μ mol/L TG mmol/L TC mmol/L非阳虚组 26 3.924±0.509 141.838±2.360 104.16±2.62 5.935±1.648 115.198±39.304 1.680±1.840 4.611±1.646阳虚组 29 4.079±0.669 141.572±3.791 104.07±5.34 5.449±0.990 136.041±70.186 1.036±0.649 3.831±0.978 P 0.717 0.759 0.969 0.495 0.755 0.004 0.036

2.2 两组患者心功能比较 两组病例均以心功能Ⅲ级居多,其他所占比例少。两组心功能分级比较有统计学意义,阳虚组患者以心功能Ⅲ级和Ⅳ级为主。两组EF有统计学意义(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组患者NYHA、EF与左室舒张末期内径比较

2.3 两组患者甲状腺功能的比较 阳虚组患者FT4均数高于非阳虚组(P＜0.05);FT3、T3、T4、TSH两组之间无统计学意义。详见表4。

表4 两组患者甲状腺功能比较±s)

表4 两组患者甲状腺功能比较±s)

组别 n FT3(pg/mL) FT4(ng/dL) TSH(U/mL) T 3(ng/mL) T4(μ g/dL)非阳虚组 26 1.984 1±0.514 4 1.221 5±0.180 9 1.755 2±0.987 8 0.795 6±0.139 4 8.2556±2.219 1阳虚组 29 1.764 1±0.438 1 1.363 1±0.262 5 2.196 6±2.022 3 0.698 3±0.228 8 9.0776±2.361 5 P 0.092 1 0.022 0 0.309 7 0.062 3 0.184 9

2.4 两组AngⅠ、AngⅡ、ALD水平比较(见表5)

表5 两组患者AngⅠ、AngⅡ、ALD水平的比较(Md,Q)

2.5 二值多元 Logistic回归分析 筛选出BNP、FT4两个指标为Logistic回归方程的自变量。设BNP为X1,FT4为X2;因变量为证型状况。输入数据,建立Logistic回归模型,两因素(X1,X2)建立Logistic回归方程为:Logit(P)=-6.948+0.002X1+0.492X2。回归结果显示:X1的P值为0.003,X2的P值为0.869。提示只有BNP与阳虚型心衰有明显相关性。

3 讨 论

目前对于CHF不同中医证型的神经内分泌之间关系的研究,多数医家的研究结果均表明神经内分泌因子的激活在CHF虚证中更明显,尤其是气虚与阳虚证型,并且随着心功能的恶化,神经内分泌激活越剧烈[5,6]。本研究结果与多数医家一致,亦显示出CHF的不同中医证型与神经内分泌激活相关。本研究结果表明,阳虚组患者心功能分级以Ⅲ级、Ⅳ级居多,EF值降低较非阳虚组明显。阳虚组患者存在收缩功能不全,而非阳虚组患者多为EF值正常的心力衰竭。提示阳虚证是CHF发展的更为严重的证型。目前研究显示:BNP在CHF组中医不同证型间随着心气虚证→气阴两虚证→心阳虚证→阳虚水泛证的演变而逐步增高[7]。本研究结果亦显示:阳虚组患者的BNP明显高于非阳虚组,这与大部分BNP与CHF中医证型的研究结果相一致,即心阳虚、肾阳虚等其BNP升高会很明显。在RAAS系统上,目前研究结果显示,AngⅡ、ALD大致呈单纯气虚＜气阳两虚(气阴两虚)＜阳气虚脱趋势升高,其中阳气虚脱组增高最为明显[5]。本研究显示,阳虚组与非阳虚组AngⅠ、AngⅡ和ALD差异无统计学意义,但阳虚组三者均数都比非阳虚组高。原因可能是:①目前血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是治疗CHF的基石,如果ACEI应用不耐受时,代之以血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。ACEI制剂能通过减少AngⅡ的产生,减弱AngⅡ作用于神经末梢的突触前膜释放去甲肾上腺素(NE)的效应,降低交感神经对心血管的张力,加强副交感神经的张力,抑制RAS系统能逆转心室肥厚,保护心功能,减轻心室重塑,保护血管内皮系统和肾脏作用。②本研究绝大部分患者均应用醛固酮拮抗剂-螺内酯,同样抑制醛固酮的分泌。醛固酮抑制剂具有以下作用:减轻左室肥厚,降低病死率,减少心肌纤维化及重构,改善内皮功能,肾脏的保护作用。本研究结果也说明了ACEI/ARB、醛固酮抑制剂抑制 RAAS对心脏的毒害作用。由于样本量少,虽然两组间差异不明显,但不能说明阳虚组AngⅠ、AngⅡ和ALD激活与非阳虚组没有区别,需要进一步做大样本试验。在甲状腺功能上,本研究结果显示:FT4阳虚组的均值较非阳虚组升高(P＜0.05);而 FT3、T3、T4、TSH 差异无统计学意义。该结果与大部分文献研究的低T3综合征不符合。查阅文献发现T4升高多见于严重精神病人,其TSH、T4均高,少数CHF患者也可出现,为一过性的,且多为药物所致,如抗心律失常药胺碘酮,大剂量β-Block制剂等通过抑制 T4向T 3转化使T 4升高。本研究患者均为CHF患者,长期使用β-Block,抑制 T4向 T3转化;同时CHF时,机体处于应激状态,使儿茶酚胺、肾上腺糖皮质激素、皮质醇的分泌增加,抑制T 4转化为T 3;由于肾脏、肝脏淤血,使产生于肝脏和肾脏的5'脱碘酶活性降低,导致T4向T3的转化受到抑制;CHF是一个慢性病程,患者多半处于抑郁焦虑状态,这是否会影响甲状腺功能,尚不太清楚,需待进一步研究。同时本研究观察到T3在阳虚组均值低于非阳虚组,P值为0.062 3,可能由于样本量小,没有做出统计学差异,需要进一步做大样本试验。

[1]中华医学会心血管分会,《中华心血管杂志》编辑委员会.中国慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[2]Svedberg K.Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure.Impact on treatment strategies[J].Review Euro J Heart Failure,2000,2:229-233.

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[4]田德禄.中医内科学[M].北京;中国中医药出版社,2005:1-5.

[5]孙伯青.益气活血法治疗充血性心力衰竭的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2006,13(1):

[6]吴时达,吴桐,吴昌碧,等.温阳健心灵口服液治疗收缩功能不全性心力衰竭的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2001,8(2):223.

[7]潘光明,邹旭.心力衰竭患者脑钠肽与中医辨证分型相关性的临床研究[J].新中医,2006,4(38):33-35.