处方评价工作中抽样调查方法探讨

廖晓玲，何秋香，张新琼（1.解放军第41医院，广州市510318；.广东药学院药科学院，广州市510006）

《处方管理办法》（下称《办法》）在全国医疗机构实施至今已2年。《办法》首次在监督管理项下提出了建立处方点评制度的新举措，为处方管理的科学化、规范化提供了法律依据。在开展处方评价工作时，如何从上万张的处方中抽样，使其具有科学性和代表性，一直是困扰我们的一个大问题。抽样的方法和样本量的大小直接关系到对处方指标的评价。为此我们进行了反复摸索，以期建立较为科学、合理的处方抽样调查方法。

1 资料

全部资料来源于本院2008年4月～2009年2月的门诊处方。按照费别分为：自费、公费、医保及军队“医改”（简称军改）4类，依据《办法》中的处方评价指标分别进行统计，全部数据录入SPSS10.0软件，计算相应的指标值并行统计学检验（卡方检验）。

2 方法

2.1 处方抽样调查方法的建立

以2008年11月门诊处方资料为据，采用全查、等比例抽查和非等比例抽查3种分层调查的方法（后两者各取200例），以处方评价指标中最具临床监测意义的2个指标值——针剂和抗菌药的使用率进行方法学比较，检验差别有无统计学意义。为保证患者个人用药资料的完整性，该患者一次就诊的所有处方资料均纳入统计范围。3种分层调查方法调查值比较见表1。

表1 分层等比例及非等比例抽样调查值与全查调查值比较Tab 1 Comparison of data calculated by stratified proportional sampling and stratified non-proportional sampling to data calculated by stratified all sampling

表1结果表明，分层等比例抽样与全查的调查值差别无统计学意义（P＞0.05），故可作为处方全查的替代方法。

2.2 处方抽样调查样本量的确定

以总体概率最低值估算最小样本量。

2.2.1 计算公式[1]。

其中，n：样本量；P：总体概率猜测值（可通过预调查的资料估计）；ε：相对误差（由调查者根据问题的背景确定，考虑到处方抽样调查的工作量，将ε定为20%（0.20））；Zα/2：标准正态分布的临界值（α＝0.05时，Zα/2＝1.96≈2）。

故式（1）可表示为：

2.2.2 已知总体概率的计算。以本院2008年11月门诊处方全查结果为例。选择所有统计指标中最低的概率值即针剂使用率，计算当月处方抽样调查的最小样本量：

最小样本量确定后，再根据费别构成比计算各费别所需抽取的处方数，再进行抽样调查。不同样本量的处方指标调查值与总体调查值比较见表2（为便于比较，表中样本量均取病例数，“＊”指以针剂使用率计算的处方数所对应的病例数）。

表2 2008年11月不同样本量调查值与总体调查值比较Tab 2 Comparison between data calculated from varioussample volume and total volume in Dec.2008

表2结果表明，按照最低概率值估算的最小样本量抽样，调查统计值接近总体水平。

2.2.3 未知总体概率的计算。大多数情况下总体概率是未知的，可取前数月（一般6个月左右）各层概率综合值Px（使用针剂处方数/处方抽样总数）作为预调查的资料，按下式计算当月P值：

其中，Ni：各层总数（各费别当月处方数），i＝1，2，3，4……；Px：各层概率（各费别前数月综合值），x＝1，2，3，4……；N：当月处方总数，N＝N1+N2+N3+N4+……。再按“2.2.2”项下方法计算待查月份的最小样本量及各费别应抽取的处方数。

如2008年8月～2009年1月各层处方抽样调查Px见表3。

表3 2008年8月～2009年1月各层处方抽样调查PxTab 3 Prescription sampling survey from Aug.2008 to Jan.2009

计算2009年2月处方抽样调查样本量：

按公式（2）计算：n＝481（最小样本量），则2009年2月门诊处方各费别抽取样本量见表4。

表4 2009年2月门诊处方各费别抽取样本量Tab 4 Sample volume of various out-patient prescription costs in Feb.2009

3 讨论

不同的处方抽样方法和样本量对统计结果可产生较大的影响，直接关系到处方评价结论的可信度，是医院实施处方评价工作中迫切需要解决的问题。《办法》中规定的处方抽样方法为：对地区医疗机构实施群体评价时，随机抽取30张处方；对某个医疗机构或者科室、医师的处方实施评价比较时，随机抽取100张处方。我们认为此法似缺乏科学性及合理性，未考虑到各种费别用药的特殊性，加之样本量小，信息量相对较少，难以对总体推断做出真实可靠的结论，不能反映出医疗机构临床用药的实际情况。按常理，样本量越大越接近总体水平，但处方抽样数量过大，则耗费的人力和时间过多，在实际工作中亦难以实行。因此需要在保证抽样调查结果具有一定可靠性的前提下，确定最小的样本量。刘皈阳等建议处方的样本量增加至300张[2]。我们采用了不同的抽样方法和样本量进行比较，结果表明：分层等比例抽查与全查的调查值比较差别无统计学意义（P＞0.05）；以总体概率最低值估算最小样本量，其调查值接近总体水平，故此法可作为医疗机构常规开展处方评价工作中抽样调查的基本方法。另外，我们在实际工作中为了保证处方资料的完整性，有利于对“人均”用药资料进行分析评价，最小样本量一般采用病例数代替处方数。

[1]方积乾.卫生统计学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2007：310.

[2]刘皈阳，魏宇宁，董圣惠，等.我院门诊处方评价方法及其结果分析[J].中国药房，2008，19（16）：1 262.