神经节苷脂联合巴曲酶治疗急性脑梗死的临床研究

臧召霞 刘志强 魏广宽 魏亚芬 徐琳

近年来，脑梗死的发病率越来越高，其病死率及致残率很高，给社会及家庭带来极大的负担。脑梗死急性期的有效治疗一直被人们所关注。巴曲酶是一种蛇毒制剂，可通过降解血浆纤维蛋白原抑制血栓形成，对急性脑梗死和急性进展性脑梗死具有一定的疗效［1］。神经节苷脂是一类唾液酸的鞘糖脂，而单唾液酸神经节苷脂GM1是最重要的一种神经节苷脂，在中枢神经系统中含量丰富，尤其以大脑灰质中含量较高，能促进神经细胞分化、神经突生长和突触形成，参与了神经可塑性的调控和脑损伤后的神经功能恢复，对中枢和周围神经系统具有神经营养和神经保护作用［2］。笔者应用单唾液酸神经节苷脂GM1与巴曲酶联合治疗急性脑梗死取得比较满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2006年8月至2009年12月在本院住院的120例急性脑梗死患者，其中男68例，女52例，年龄35～75岁。均为首次发病或过去患病后未留下神经功能缺损患者，且发病时间在72 h以内，均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准［3］，经头CT或MRI证实为新发病灶。排除标准:①年龄＞75岁者;②心源性脑栓塞者;③近期有严重外伤、大手术者;④有明显意识障碍者;⑤有出血性疾病及出血倾向者;⑥已应用抗凝或抗血小板药物者;⑦合并严重心、肺、肝、肾功能不全者。

1.2 分组 按顺序随机法分为3组:巴曲酶组40例，男21例，女19例;神经节苷脂组(GM1组)40例，男24例，女16例;联合组40例，男23例，女17例。3组性别、年龄、发病时间、病情轻重、伴发病、神经功能缺损程度评分(NFDS)等其他条件差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 治疗方法 3组根据基础疾病酌情给予调整降压、调控血糖、调整血脂、脱水等治疗，其他治疗常规治疗相同。在此基础上，巴曲酶组应用巴曲酶注射液(商品名东菱迪芙，北京托毕西药业有限公司)，首量10 BU，以后隔日5 BU，2次，加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注1 h以上。GM1组给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液(商品名施捷因，阿根廷TRB Pharma)100 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注，1次/d，共14 d。联合组将GM1与巴曲酶联合应用。GM1组常规予以口服阿司匹林(商品名拜阿司匹林，拜耳医药公司生产)100 mg，1次/d。巴曲酶治疗程结束后，巴曲酶组及联合组均口服拜阿斯匹林片。所有患者进行常规检查如血常规、血糖、血脂、肝肾功能及凝血功能、心电图等。

1.4 观察指标 临床疗效评估采用神经功能缺损程度评分，实验室评估采用血浆纤维蛋白原化验，并观察治疗过程中的不良反应。

1.5 疗效判定 近期临床疗效评估根据1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的NFDS标准［4］，在治疗前和治疗后14 d各记录1次。临床治疗转归分5个等级:基本治愈:病残程度0级，NFDS减少91% ～100%;显著进步:病残程度1～3级，神经功能缺损评分减少46% ～90%;进步:神经功能缺损评分减少18% ～45%;无变化:NFDS减少或增加＜18%;恶化:NFDS增加＞18%。在统计结果中将基本治愈、显著进步合并计算为显效;将基本治愈、显著进步、进步合并计算为总有效;无变化及恶化均视为无效。

2 结果

2.1 3组临床疗效比较 见表1。联合组的显效率与总有效率高于巴曲酶组(P＜0.05)，明显优于GM1组(P＜0.01)。

表1 3组患者临床疗效比较(例，%)

2.2 3组治疗前后NFDS比较 见表1。3组治疗后NFDS较治疗前均有改善(P＜0.05或P＜0.01);巴曲酶组与GM1组治疗后比较差异无统计学意义(P＞0.05)，联合组治疗后NFDS改善优于巴曲酶组与GM1组(P＜0.05)见表2。

表2 3组神经功能缺损评分比较(分，±s)

表2 3组神经功能缺损评分比较(分，±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05，#P＜0.01;与巴曲酶组及GM1组治疗后比较，△P＜0.05

组别 病例数 治疗前 治疗后巴曲酶组 40 22.20±8.97 15.25±7.65*神经节苷脂组 40 22.17±8.87 17.12±5.98*联合组 40 22.15±8.84 10.01±4.19#△

2.3 3组治疗前后纤维蛋白原(Fb)的变化 见表3。巴曲酶组与联合组Fb含量均明显降低，与治疗前比较有统计学意义(P＜0.01);联合组较单用 GM1组Fb降低明显(P＜0.05)。

表3 3组治疗前后纤维蛋白原(Fb)的变化(g/L)(±s)

表3 3组治疗前后纤维蛋白原(Fb)的变化(g/L)(±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.01;与GM1组治疗后比较，#P＜0.05

组别 病例数 治疗前 治疗后巴曲酶组 40 3.80±0.82 2.06±0.68*#神经节苷脂组 40 3.89±0.68 3.31±0.63联合组 40 3.84±0.72 1.88±0.82*#

2.4 不良反应 各组治疗过程中均未见并发出血性脑梗死及其他脏器出血等不良反应。

3 讨论

急性缺血性脑损伤后，在梗死周边部的半暗带区神经细胞凋亡是造成神经功能缺损的重要原因。因此，尽早恢复缺血半暗带区血流灌注及保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键之一。巴曲酶能直接降解血液中的Fb，直接刺激血管内皮细胞释放t-PA，抑制血浆纤维蛋白酶溶酶原激活剂抑制因子，增强纤溶酶的活性，达到溶栓作用，从而促进血流的再通［5］。急性脑梗死血管再通后可导致缺血再灌注损伤的缺血级联反应，包括大量氧自由基的过渡形成及“瀑布式”自由基连锁反应等，从而导致脂质、蛋白质和核酸过氧化及细胞膜的损伤，这是造成缺血半暗带区域神经细胞迟发性死亡的重要原因［6］。脑缺血后GM1的表达明显上调［7］，有利于启动内源性的神经保护机制。中枢神经系统受损后，外源性GM1可通过血脑屏障，嵌入细胞膜，模拟内源性神经节苷脂的某些生物学功能。GM1能在各种实验模型，如生长因子剥夺、低钾、乙醇以及谷氨酸暴露中起抗凋亡作用［2］。脑缺血过程中释放的谷氨酸能通过凋亡通路引起继发性神经损伤，GM1能有效阻断谷氨酸兴奋毒性，对抗自由基的神经毒性作用，作用于一系列凋亡相关性细胞内和细胞外事件，促进受损的神经纤维或组织的再生及修复，减轻缺氧、缺血后脑损伤［8］。

本研究表明:GM1与巴曲酶联合应用，NFDS改善明显优于巴曲酶组和GM1组(P＜0.05);联合组的显效率及总有效率显著高于巴曲酶组(P＜0.05)和GM1组(P＜0.01);与治疗前相比，联合组与巴曲酶组用药后血浆Fb下降水平显著高于GM1组(P＜0.05)。三组在治疗中均未见明显的不良反应。以上结果提示GM1联合巴曲酶治疗急性脑梗死是安全有效的方法。

笔者认为，巴曲酶能降低Fb，刺激血管内皮细胞释放t-PA，增强纤溶酶的活性，促进血流再通;而GM1可抑制体内自由基氧化的水平，清除氧自由基，对抗兴奋性氨基酸的神经毒性作用，抗细胞凋亡，从而减轻血管再通后的缺血再灌注损伤，还能活化各种神经营养因子受体，挽救去除营养物质的神经细胞，促进神经元修复及功能恢复，二者从不同角度联合治疗治疗急性脑梗死，是安全有效的方法，对超过溶栓治疗窗的患者不失为是一种值得尝试的方法。

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［3］中华神经科学会，中华神经外科学会。各类脑血管疾病诊断要点．中华神经科杂志，1996，29(6):379-380．

［4］全国第四届脑血管病学术会议．脑血管疾病分类、诊断要点、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准．中华神经科杂志，1996，29(6):379-391．

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［6］Edaravon Acute Infarction Study Group．Effect of a novel free radical scavenger，Edaravone(MCI-186)，on acute brain infarction．Randomized，placebo-controlled，double-blind study at multicnters．Cerebrovascular Diseases，2003，15(3):222-229．

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