赤脚医生与农村合作医疗制度变迁

□ 邵德兴

赤脚医生与农村合作医疗制度变迁

□ 邵德兴*

基于公共服务产业结构理论分析框架和浙江农村的实地调查,对建国60年来赤脚医生与农村合作医疗制度变迁的基本经验及其现阶段面临的主要问题进行了系统分析。这对于当前深化医药卫生体制改革,切实解决农村居民医疗保健问题具有重要意义。

赤脚医生;农村合作医疗;制度变迁

赤脚医生和农村合作医疗制度是我国在缺医少药年代解决农村居民基本医疗卫生需求的重要制度安排,被认为是“从我国实际情况出发,解决八亿农民看病吃药问题的成功经验”。①世界银行:《中国:卫生模式转变中的长远问题与对策》,中国财政经济出版社1994年版,第17页。研究建国60年来赤脚医生与农村合作医疗制度变迁的基本经验,分析当前面临的问题与挑战,对于深化我省医药卫生体制改革,切实解决农村居民医疗保健问题具有重要意义。

一、赤脚医生是农村合作医疗制度的重要基础

农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量,在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度。②卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社:《农村合作医疗章程》(试行),1979年。根据公共物品理论,农村合作医疗所承担的主要是农村基本医疗卫生服务,属于公共物品或准公共物品的范畴。按照奥斯特罗姆的公共服务产业结构理论分析框架,本文把农村合作医疗看作是关于农村合作医疗公共服务提供与生产的一种制度安排,农村合作医疗制度变迁即农村合作医疗提供者、生产者和消费者之间关系的变迁。其中,赤脚医生起着独特的历史作用。作为农村合作医疗制度的忠实实践者和政策执行者,这种半农半医、亦农亦医的赤脚医生是农村合作医疗制度的重要基础。其历史作用主要表现在:在农村集体经济体制下,它是农村合作医疗公共服务提供的主要参与者,是农村合作医疗公共服务生产的主要承担者,是农村合作医疗公共服务消费的积极促进者(如图)。具体来说,

赤脚医生与农村合作医疗制度变迁基本分析框架图

(一)赤脚医生是农村合作医疗公共服务提供的主要参与者

建国以来,农村合作医疗坚持“民办公助”原则,从理论上说,农民应是最主要的筹资与供给主体,人们自愿参加、互助共济,以分摊医疗服务成本、化解疾病风险,而国家和集体则给予力所能及的支持。但是,在集体经济体制下,农村合作医疗实际是由政府主导的,绝大多数农民只是被动的参与者;同时,在城乡二元结构下,国家实行的以农补工、优先发展重工业的战略方针,社会保障政策城乡有别。所以,政府不可能为农村居民的医疗保障进行直接的财政支持,实际承担农村合作医疗公共服务提供者责任的只能是集体组织。集体不仅要承担农村合作医疗最主要的筹资责任,而且还要以工分制及少量的集体补贴等形式来解决农村赤脚医生的报酬和激励问题,补偿村级卫生保健站的投入和日常经营成本,即直接安排合作医疗公共服务的生产,同时还要对社区范围的农民医疗保健服务进行补助,并承担事实上的财政兜底作用。显然,在农村合作医疗制度运行中,集体经济组织的提供者作用至关重要,而赤脚医生的提供者参与作用同样不可忽视。因为,按照当时的政策要求,实行合作医疗的社队要建立由领导干部、贫下中农代表和赤脚医生代表组成的合作医疗管理委员会或管理小组,加强对合作医疗的领导和管理。其中,赤脚医生由于其拥有的技术优势和社员中广泛的影响力,在确定合作医疗筹资方案、补偿比例以及在组织落实各种预防保健措施方面发挥着重要作用。

(二)赤脚医生是农村合作医疗公共服务生产的主要承担者

在农村合作医疗制度模式下,承担农民医疗保健服务的生产者是农村(县、公社、大队)三级医疗预防体系。其中,县级医院是龙头,公社卫生院是枢纽,大队卫生保健室(赤脚医生)是基础。由于医疗卫生工作坚持“预防为主”的原则,强调服务的公益性,不以赢利为目的,从而在农村建立了低成本的医疗供给体系,有效地实现了合作医疗资源的整合。一方面,政府控制了医疗服务和药品资源配置的权利,供给者诱导需求导致医疗费用过度增长的现象基本不存在。另一方面,由于实行农村赤脚医生的半农半医,依靠工分获取收入,也不存在依靠提供过度服务获取利益的问题,尤其是由于推行所谓的“三土四自”(即土医、土药、土办法;自种、自采、自制、自用),普遍采用了比较低廉的针灸疗法和中草药,大大降低了医药成本。在这种制度结构下,医疗服务的提供者与生产者(农村医疗机构)、医疗服务的监管者与集体福利的提供者(社队集体经济组织)和作为医疗服务的需求者和消费者(集体农民)之间虽然存在着利益差别,却不存在实际的利益矛盾与冲突。这种医疗服务、医疗保障供需之间的利益一致与高度整合机制,是农村合作医疗制度得以长期推行的重要制度基础与生存条件。

(三)赤脚医生是农村合作医疗公共服务消费的积极促进者

在农村合作医疗制度模式下,医疗保健服务的消费者是集体农民,他们同时也是农村合作医疗的提供者之一,参与了农村合作医疗的融资、分配与管理的过程。因此,作为消费者的集体农民与合作医疗主要提供者,即集体经济组织之间事实上就形成了一种合作关系。同时,由于赤脚医生主要依靠工分获取报酬,他们与集体农民之间也形成了一种休戚相关的共同利益关系;也由于赤脚医生的选拔培养模式强调“队来队去”、亦农亦医,并且坚持参加集体生产劳动,比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动,从而把自上而下的政治动员与植根于传统文化的民间亲情网络相结合,把行政强制与群众参与相结合①杨念群《:防疫行为与空间政治》,余新忠著《清代江南的瘟疫与社会:一项医疗社会史的研究》(序),人民大学出版社2003年版。,养得起、留得住、用得动。而且,在人民公社体制下,公社作为基层社会组织全面掌握了农村的政治、经济和社会权力,任何农民都无法脱离公社而得以生存,这就为克服医疗保险中经典难题(如逆选择)创造了有利条件。由于生产队掌握着收入分配权,可以在进行年终收入分配前,一次性地扣除农民的合作医疗费,也就避免了挨家挨户收费的困境。②朱玲:《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》,《中国社会科学》,2000年第4期。总之,由于农村合作医疗服务的消费者与提供者和生产者之间建立了一致性的利益关系,从而在一定程度上克服了农村合作医疗制度的局限性,提高了农民医疗保健的水平。

二、农村改革对赤脚医生及农村合作医疗制度变迁的影响

上世纪80-90年代,由于集体经济的解体和农村家庭联产承包责任制的实施,动摇了赤脚医生及农村合作医疗制度的经济基础;由于人民公社制度及农村三级管理制度的废除改变了赤脚医生及农村合作医疗制度的政治生态环境;也由于户籍管理的松动、村民自治制度的推行和市场经济发展导致利益多元化等改变了赤脚医生及农村合作医疗制度的社会基础;而对土地保障和家庭保障的迷信以及对农村公共卫生及三级预防保健网的削弱则动摇了赤脚医生及农村合作医疗制度的群众基础和体制基础,导致我国赤脚医生和农村合作医疗制度的普遍瓦解。这也改变了乡村医生与农村合作医疗之间的互动关系,即从农村合作医疗公共服务提供参与者转化为旁观者,从农村合作医疗公共服务生产承担者转变为竞争者,从农村合作医疗公共服务消费促进者转变为牟利者。

(一)从农村合作医疗公共服务提供参与者转化为旁观者

农村改革后,由于废除了人民公社体制和农村集体经济的普遍解体,导致个体农户成为农村合作医疗公共服务的主要提供者。一方面,由于政府对农村卫生的投入严重不足,农村合作医疗的发展得不到应有的公共支持。另一方面,农村改革后,除少数经济发达地区依靠乡镇企业的发展,增强了集体经济的实力外,农村绝大多数地区集体经济基本解体,农村基层组织的公共服务功能严重弱化。在来自国家和集体的公共支持严重不足的情况下,农民成为农村合作医疗主要的筹资和供给主体。对于乡村医生来说,不仅因为农村合作医疗管理组织的解散而失去了参与合作医疗公共服务提供的政治地位及其在村民中的影响力,成为事不关己的旁观者。更主要的是,实现联产承包责任制以后,农村土地的再分配却使赤脚医生成为夕阳职业。以家庭为单位的生产机制,使得在集体组织中依靠特殊技艺博取更高价值认可的传统做法失去了基本依托。赤脚医生失去工分后只能靠乡镇或村的微薄补贴度日,已经完全没有了经济利益的倾斜和随之带来的优越感。由于赤脚医生的报酬无从着落,很多人都把时间和精力放在耕耘自家的农田上,有些人甚至改行或弃医务农,致使赤脚医生的数量锐减。

(二)从农村合作医疗公共服务生产承担者转变为竞争者

自80年代中期以来,随着医疗卫生体制改革的不断深化,农村医疗服务体系已经发生了深刻的变化。一方面,由于政府对医疗机构投入严重不足和医药定价机制不合理,导致农村各类医疗卫生机构普遍放弃了公益性原则,走上了一条营利化、市场化道路;随着各医疗机构之间为了各自的经济利益而恶性竞争,农村三级医疗预防保健网基本破裂,大部分村卫生室已经私营化,而乡镇卫生院也在激烈的医疗市场竞争中处境艰难。另一方面,对于那些从事个体经营的乡村医生来说,尽管由于集体经济的解体而失去了来自村集体的经济支持和以往特殊的政治社会地位,但在当时激烈竞争的市场环境下,相比于乡镇卫生院或其他农民群众,其经济上的优势地位仍然比较明显。一是由于其长期积累的人脉资源和社会影响力,二是其适应乡土社会传统的行医模式,三是社会转型时期的政策支持。如当时政策规定,允许乡村医生从事私人医疗实践活动,自定服务费标准;准许私人承包者制造和出售药物,并获盈利。这意味着,“作为私人开业者,在仅有少数监督或根本没有监督之下,他们为病人开药不受限制是合法的”。①李德成《:合作医疗与赤脚医生研究:1955-1983年》,博士论文,2007年,第141页。同时,由于村级卫生组织的普遍瓦解和向民营化转型,农村三级卫生保健体系受到严重削弱。当然,客观地说,由于政府提倡多元办医,国家、集体、个人一起上,充分挖掘卫生资源潜力,从而促进了农村卫生事业的快速发展,提高了农民群众医疗服务的可及性。

(三)从农村合作医疗公共服务消费促进者转变为牟利者

农村改革也改变了农民的传统身份,即从计划经济体制下的没有人身自由的集体农民转变为享有人身自由、拥有土地生产经营自主权的新型个体农民。这一方面是极大地唤醒了农民发家致富的热情和生产经营的积极性,另一方面也加剧了农村的利益分化和多元化,影响到农民对于农村合作医疗的态度与行为选择,并改变着农民与医疗服务生产者和乡村医生之间的关系。因为,随着医疗服务普遍的市场化与商品化,赤脚医生大多转型为个体经营者,而农民则成了自费医疗群体。他们之间的关系已不仅仅是过去那种温情脉脉的乡土亲情关系,而主要是一种赤裸裸的利益关系。在这样一个大背景下,计划经济时代的奉献、友爱、互助、集体主义等价值观受到强烈的冲击并逐渐弱化,而效率和利润越来越成为各医疗组织和从业人员追求的首要目标,获得盈利越来越成为乡村医生及各级医院提供医疗服务的首要动力。

三、新型农村合作医疗实施后乡村医生面临的主要问题与挑战

从2003年起,我国开始逐步实施新型农村合作医疗制度。由于新型农村合作医疗强调政府主导、集体扶持和农民自愿参加,一定程度上解决了长期以来农村合作医疗提供者缺位难题;由于在规划和构建新型农村合作医疗定点医疗体系的同时,十分强调其公益性并配之以强有力的监管措施,从而一定程度上抑制和克服了医疗机构的逐利行为;也由于新型农村合作医疗实施中强调农民以家庭为单位自愿参保,强调以收定支、保障适度的补偿原则,从而一定程度上克服了医疗保障中普遍存在的逆选择和道德风险,这为新型农村合作医疗的可持续发展奠定了坚实的制度基础。因此,从传统农村合作医疗发展到新型农村合作医疗无疑是我国农村医疗保障制度的一次重大创新。它的实施有效地缓解了农村居民的大病医疗负担,促进了乡镇卫生院的转型与发展,但同时却使游离于新型农村合作医疗制度体系之外的乡村医生陷入了生存困境。调查发现②为了解浙江新型农村合作医疗实施后乡村医生的生存处境,课题组在2009年7-8月开展了实地调研。调查主要采取分层随机调查的方式进行,把问卷调查与个案访谈、文献分析相结合。首先,采取随机调查方式,选取了经济发达、城市化水平较高、外来人口比较集中的萧山区和经济相对落后、城市化水平较低、外出打工人口较多的淳安县作为重点调查地区;其次,在完成专家访谈、查阅档案资料的基础上,在当地政府的支持下各选取了两个代表性乡镇,即萧山区衙前镇、北干街道和淳安县威坪镇、临歧镇作为主要调查点,对乡村医生进行问卷调查和个案访谈;最后,在问卷回收以后,通过SPSS10.0统计软件对所有数据进行处理,并结合个案访谈资料进行综合分析。,当前乡村医生面临的主要问题与挑战是:

1790年，由法国科学家组成的特别委员会建议，以通过巴黎的地球子午线全长的四千万分之一作为长度单位“米”的定义。1791年，法国国会批准了这一定义。

(一)年龄结构老化、文化技能水平低下,难以适应农村居民日益增长的医疗保健需要

一从乡村医生的性别结构看,女性卫生人员比例偏低。其中,男性占86.8%,女性占13.2%。这对开展农村妇幼保健、计划生育工作是不利的。二从年龄结构看,乡村医生年龄普遍老化,年龄在50岁以上的医生占60.5%。三从事乡村医生的时间看,从业在30年以上的占58.7%,其中,60.9%的乡村医生是从改革开放前的赤脚医生转型而来。四从学历结构看,乡村医生的学历普遍偏低,大专及以上的仅占11.1%,难以适应现代医学科技发展和农村居民需要。五从职称结构看,大多数乡村医生持有乡村医生证,但拥有医师或助理医师资质的为数极少。这表明,农村现有乡村医生中绝大多数人没有达到国家规定的乡村医生从业资质要求。①2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》第十二条明确规定,进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员,应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。

(二)行医方式西医化,中医中药边缘化,全科医疗名不副实

目前乡村医生在行医中主要靠西医西药,除了针灸、推拿等偶尔为之,中医中药已经极少使用了,这与当年的赤脚医生已大相径庭。造成这一现象的原因比较复杂,最主要的是经济利益驱动,也与中药保存使用对硬件条件要求比较高,需要有专门配药师、专门场所,而且其疗效也不是立竿见影等有关。所以,目前乡村医生及农村居民对使用中草药的兴趣都不大。

(三)收入差距悬殊,以药养医成为普遍的生存方式

目前,浙江农村卫生室举办方式有多种类型,如私人办、村集体办、乡镇卫生院设点以及联合办等,但大多属于私人经营。即使有些村卫生室名义上属于集体所有(法人是村长),但实际上与个体经营也没有多大差别。村卫生室最主要收入来源是卖药,即依靠药品购销的利润维持运转,占总数的81.2%,以药养医是目前村卫生室最主要的生存状态。当然,由于各地经济发达程度不同,乡村医生的医疗水平、社会美誉度和公关能力的不同,在乡村医生之间的收入差距相差悬殊。在经济发达的萧山区,一些拥有专门技能的乡村医生年收入可达数10万元,而在经济欠发达的淳安县许多乡村医生年收入只有几千元。

(四)社会保障缺位,解决后顾之忧需求强烈

调查表明,目前乡村医生大多已经参保,参保率达72.2%。从参保种类看,最主要的是新型农村合作医疗,占总数的75%。但是,由于目前乡村医生普遍年龄偏大,迫切需要解决养老问题,以消除其后顾之忧。调查表明,乡村医生医疗养老保障机制缺失是目前社会诉求最为强烈的问题之一,占乡村医生总人数的62%。许多乡村医生反映,相比民办教师,政府对乡村医生(赤脚医生)不公平。认为自己“为人民服务”一辈子了,到现在什么也得不到,甚至有“人医不如兽医”之叹。

(五)公共卫生体系有所加强,补偿机制尚不完善

2006年,浙江省启动了卫生强省六大工程建设。根据公共卫生工程建设要求,各县(市、区)要建立和完善以县为主,县、乡、村三级农村公共卫生管理体制,落实各级政府责任,特别是乡镇、村的公共卫生管理人员职责;强调要制定县域卫生规划,全面调整和整合农村医疗卫生资源,加大农村卫生基础设施建设,建设好以县级医疗卫生机构为指导、乡镇社区卫生服务中心为枢纽、村卫生室(社区卫生服务站)为网底的农村社区卫生服务网络,开展农村公共卫生三大类12项工作。②李兰娟《:全面做好2006年各项工作扎实推进卫生强省建设》《,浙江卫生》,2006年第2期。调查表明,目前农村公共卫生体系已有所加强,村卫生室承担一定公共卫生服务职能的占85.9%。但除了乡镇卫生院或卫生服务中心选聘的部分社区责任医生、责任护士外,绝大多数乡村医生承担其公共卫生服务职能并没有得到任何补偿或只能得到象征性的很少补助,基本上属于尽义务。

(六)新型农村合作医疗发展迅速,村卫生室处境艰难

新型农村合作医疗的推行,对于缓解农村居民“因病致贫、因病返贫”问题,改善乡镇卫生院的生存环境无疑具有重要意义。然而,新型农村合作医疗的实施,并没有解决好村卫生室的生存困境。因为,新型农村合作医疗保障重点在于农村居民的大病住院医疗。虽然目前政策要求以大病为主兼顾小病,但规定只能在乡镇卫生院或社区卫生服务中心就诊才能享受一定优惠,从而客观上把农民家门口最具有可及性与可得性的村卫生室门诊基本医疗,特别是中草药诊疗排除在外。调查显示,认为新合医实施后,导致村卫生室门诊业务量明显下降的,占调查总人数的63.6%;经营比较困难仅勉强维持现状或经营很困难有倒闭危险的,分别占总人数的62.9%和14.6%。究其原因:一是农民在村卫生室看病不能报销,导致人们宁可舍近求远,到乡镇卫生院或其他大医院看病;二是村里的中青年,无论男女,大多外出打工或在企业上班,留在村里的大多是老弱病残,消费能力很弱;三是由于药品实行集中招标采购,压缩了药品销售的利润空间,特别是平价药房的开设及药店经营许可的放开,村民买药有了更大的选择空间,使得村卫生室依靠药品生存越来越困难;四是随着交通条件的改善,特别是“村村通”工程的实施,人们出行越来越方便,村民们已很少因为山高路远而被迫在村卫生室看病买药了。这种种因素的影响,使得村卫生室的经营状况越来越严峻。

(七)考核培训工作逐步规范,费用自理意见较大

从上世纪70年代末开始,我国就着手对农村赤脚医生进行考核培训工作。为了提升农村基层卫生队伍素质,加快卫生强省建设,2006年,浙江省启动了以全科医生培养为重点的乡村卫技人员素质提升工程。随着全科医生培养计划、学历教育升级计划、在职岗位培训计划、乡村医生注册培训计划和其他教育培训计划等的一揽子培训计划的全面实施,乡村医生参加业务技能培训的机会大大增加。调查表明,乡村医生中参加过政府举办的各种政策、技能培训的占调查总人数的81.6%。目前在乡村医生考核培训工作中存在的最突出问题是培训费贵、参加培训的负担重,占调查总人数的64.1%。其原因是,乡村医生参加各类培训基本上都是自费的,许多落后地区乡村医生收入微薄,经济上倍感压力。

(八)政府监管力量薄弱,“两房”建设任重道远

(九)医疗机构间竞争多于合作,乡村一体化举步维艰

在集体经济体制下,农村合作医疗之所以能够在一个较长时期内有效实施,除了依靠强大的政治动员和国家行政力量干预外,另一个重要原因是依靠比较完善的县、公社、生产队三级医疗预防保健体系,依靠上下级医疗机构间基于公益性原则的、顺畅有效的转诊接诊关系。然而,自上世纪80年代以来,由于医疗机构公益性的逐步淡化和以药养医体制的确立,县、乡、村不同层级医疗机构之间的关系主要变成一种利益关系,相互间竞争多于合作。在医疗服务市场上,目前除了少数已经实现乡村一体化的社区卫生服务站(点)外,绝大多数村卫生室与乡镇卫生院之间完全是一种竞争关系。同时,乡村医生对乡村卫生一体化的态度差异较大。在经济较发达地区,特别是地处城郊结合部的乡村医生收入普遍比较高。特别是有些出生于医学世家、身怀专科绝技的乡村医生,业务量比较稳定,又有大量的外来人口前来就医,其收入普遍比较高,因而对实行乡村一体化政策有抵触情绪。但是,绝大多数乡村医生,面对目前不利的竞争形势,特别是大多因为年老体弱需要解决待遇、保障问题而迫切期望实行乡村卫生一体化,以解决其后顾之忧。

四、赤脚医生和农村合作医疗制度变迁的政策启示

综上所说,建国60年来,赤脚医生与农村合作医疗制度曾取得辉煌的历史成就,同时也走过一段曲折的发展历程。作为一个历史概念,赤脚医生与农村合作医疗制度都来源于人民群众在缺医少药年代的创新性实践。尽管它不可避免地带有特定时代的烙印,尽管它在急剧的社会变迁中仍面临着诸多问题与挑战。但是,无论其经验还是教训,对当前我省深化医疗卫生体制改革,切实解决农村居民医疗保健问题都具有重要的启示意义。具体来说,

(一)解决农村居民医疗保健问题必须坚持公益性原则,在强化政府(集体)主导作用的基础上,充分发挥市场和社会机制的积极作用

公共卫生、基本医疗保障是公共品,理应由政府进行制度化供给。建国以来,政府通过投资于预防保健,整顿已有的卫生队伍,构建较为完善的农村三级卫生保健网,特别是通过集体经济支持发展农村合作医疗,基本解决了农村居民的基本医疗卫生需求。上世纪80年代以来,在我国经济快速发展的同时,之所以出现农村居民看病难、看病贵问题,主要是由于我国在医疗卫生体制改革中把医疗服务简单地等同于私人物品,医疗机构过多地强调了经济效益而忽视了公益性原则。可见,要解决农村居民医疗保健问题必须坚持公益性原则,在大力发展新型农村合作医疗的同时,加大公共卫生投入,解决农村居民的基本医疗需求。同时,要通过政府购买服务,发展大病医疗保险和慈善医疗等,满足农村居民多元化的医疗卫生需求。

(二)解决农村居民医疗保健问题必须树立科学的健康理念,坚持预防为主、防治结合,有效发挥农村三级卫生保健体系的基础作用

建国以来,我国坚持“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众工作相结合”的卫生工作方针,大力推进农村三级医疗预防保健网建设,把开展基本医疗服务与爱国卫生运动、防治地方病、卫生防疫、卫生监督和妇幼保健等有机地结合起来,并依靠赤脚医生为农村居民提供全面、综合、可及的医疗保健服务,从而有效缓解了农村缺医少药的困境,提高了人民群众的健康生活品质。然而,随着集体经济的解体和农村联产承包责任制的实施,公共卫生和农村三级医疗预防保健网被削弱,各级医疗机构普遍重医轻防,为了追求经济利益而诱导需求,农村居民大多成为自费医疗群体,导致因病致贫、因病返贫问题日益突出。因此,解决农村居民医疗保健问题必须树立科学的健康理念,改变重医轻防的传统医疗模式,由单纯治疗疾病变为治疗和预防、保健、养生、康复、健康教育相结合的综合医疗模式,实行防治结合、以防为主,把现代医学与传统医学相结合、医院医生治疗与家庭自我调理相结合。

(三)解决农村居民医疗保健问题必须尊重历史,坚持中西医结合,有效发挥传统中医中药的独特作用

举办农村合作医疗面临的一个首要困难是缺药。为了解决药品来源问题,赤脚医生、农民群众积极地发掘和利用中草药治病。当时的大队合作医疗站普遍提倡“三土”上马、“四自”创业。这种在卫生资源上就地取材的做法值得继承和发扬。其原因:一是方便易得。农村是个天然的草药仓库,资源蕴藏量很大,用药就地取材,采集方便。二是经济廉价。中草药在治疗不少常见病、多发病方面很有疗效。用中草药来治病,能减轻农民群众的经济负担,减少合作医疗的基金支出。三是文化传统。“中国的医药学是一个伟大的宝库”,运用中草药以及土方、验方、土药和针灸治疗方式,在民间很有群众基础。当前我国医疗卫生领域存在的最突出问题就是医疗机构普遍以药养医、中医西医化,过度依赖各种高、精、尖的医疗器械,极大地增加了病人负担。因此,解决农村居民医疗保健问题必须尊重历史、扬弃国粹,在积极继承、发掘传统中医中药独特优势的基础上,把西医、中医、特医与民族医等有机地结合起来,达到扬长避短,取长补短之功效。

(四)解决农村居民医疗保健问题必须从农村实际出发,坚持多元筹资、合理补偿和民主管理的原则,促进农村合作医疗制度健康发展

农村合作医疗制度是一种依靠集体经济支持和农民互助共济建立起来的集资医疗制度,其独特优势在于国家支持、多元参与、互助共济和民主管理。一方面,发展医疗卫生事业,投资于人民健康是政府不可推卸的责任。在人民公社时期,国家通过投资卫生基础设施和农村卫生人力资源,加强三级医疗保健网络建设,为农村合作医疗的发展奠定了必要的物质基础;合作医疗资金直接从集体经济中提留,则保证了筹资渠道畅通。另一方面,农民的有效需求是合作医疗存在和发展的基础,而合作医疗基金的有效管理则是其可持续发展的关键。正是通过凝聚国家、集体和农民群众三方面的力量,共同举办卫生事业,才使解决农村缺医少药问题、保障农民基本医疗需求成为可能。在当前社会主义市场经济环境下,在面临城乡二元结构长期存在、农村卫生资源相对短缺的情况下,要推进新型农村合作医疗发展同样需要坚持国家、集体和农民多元筹资、民主管理的原则,理性务实地推进农村医疗保障事业。

(五)解决农村居民医疗保健问题必须规划先行,坚持城乡统筹和管办分离的原则,强化行业管理,提高资源配置效率

在普遍缺医少药的社会经济环境下,要解决农村居民医疗保健问题,必须强化资源整合,实行行业管理。在建国初期,其主要途径有二:一是依靠强大的政权力量实现资源的统一调配。如农村三级医疗预防保健网的建立与维持就是依靠行政力量。二是依靠广泛的政治动员实现城乡资源的有效整合。鉴于当时城乡之间医疗资源上的巨大差距,毛泽东主席发出了“把医疗卫生的重点放到农村去”的号召。各级政府都把建立农村合作医疗作为一项政治任务,把赤脚医生作为“社会主义新生事物”来抓。城市医院、医学高等院校的医务人员、教学研究人员和解放军医务人员纷纷响应党的号召,组建巡回医疗队下乡为农民送医送药,也为农村培训了一大批半农半医的赤脚医生。这对改变农村落后的医疗卫生条件,促进城乡医疗卫生资源有效配置发挥了巨大作用。当前我国农村医疗卫生事业发展仍相对滞后,在卫生管理体制上也存在着多头管理、职责不清、资源配置效率低下等问题。因此,继承和借鉴赤脚医生和农村合作医疗发展的成功经验,加强行业管理和资源整合实属必要。

(六)解决农村居民医疗保健问题必须适应乡土文化环境,打造“养得起、留得住、用得动”的农村乡村医生队伍

赤脚医生是农村合作医疗的主要实施者,其独特优势在于把自上而下的政治动员与植根于传统文化的民间亲情网络相结合,把行政强制与群众参与相结合,养得起、留得住、用得动。1985年人民公社解体,“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道,原来属于赤脚医生职责范围内的防疫监督工作遭到严重削弱,直接威胁到农村居民的身体健康。因此,新时期解决农村居民医疗保健问题,应加大对乡村医生的政策扶持,着力解决其医疗、养老保障问题;加大农村卫生人力资源的培训与开发力度,提高乡村医生的业务素质;加大农村全科医生培养力度,并通过政策支持,鼓励城市医务人员到农村服务,以提高农村居民的健康生活品质。□

(责任编辑:严国萍)

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1007-9092(2010)04-0057-06

邵德兴,中共杭州市委党校行政管理教研部教授、博士,研究方向:社会保障和公共政策。

本文系2009年度杭州市哲学社会科学规划重点课题《“赤脚医生”与杭州农村合作医疗制度变迁》(编号:A09SH03)之主要研究成果。