痰涤雾化液治疗重型颅脑损伤气管切开术后肺炎的疗效观察

苏建斌，周兆祥*，吴铁军，武华杰，张 伟，暨朝林

（湖南中医药大学第二中西医结合医院；浏阳市中医医院，湖南 浏阳 410300）

随着社会的发展，颅脑损伤的发生率越来越高。特别是近年来,车祸明显增多，重型颅脑损伤所占的比例明显上升。重型颅脑损伤严重危害患者的生命及生存质量,具有很高的死亡率及致残率。格拉斯哥评分（GCS）3～7分重型颅脑损伤病死率高达35%[1]。颅脑损伤患者病情危急，气管切开能及时解除气道梗阻，改善通气和氧合功能，但是病人由于昏迷、继发肺损伤及人工气道的建立等破坏了呼吸系统的防御机制，医院获得性肺炎的发生率占其感染的首位。因肺炎引起死亡者高达20%～50%[2]。笔者2008年以来采用痰涤雾化液高频氧气雾化吸入治疗重型颅脑损伤气管切开术后并发医院获得性肺炎，取得了一定疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选病例均为我科2008年7月至2010年6月住院患者，共85例，其中男59例，女26例，平均年龄42.4岁。所有病例为格拉斯哥评分为3～7分的重型颅脑损伤患者，行经皮气管切开术术后患者。按纳入时间顺序进行编号，将85例患者随机分为两组，其中治疗组43例，对照组42例。治疗过程中因颅内情况恶化家属放弃治疗或死亡者，治疗组8例，对照组10例；最后计入统计的治疗组35例，其中男 26例，女 9例，年龄 18～64 岁，平均（42.5±15.1）岁；对照组 32例，其中男 21例，女 11例，年龄 18～65岁，平均（42.1±15.7）岁。两组病例一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 医院获得性肺炎诊断标准 参照中华医学会呼吸病学术分会关于医院获得性肺炎诊断和治疗指南 （草案）[4]。（1）入院 48 h 后出现；（2）呼吸系统症状如咳嗽、痰多、脓痰、呼吸加快等；（3）发热；（4）血白细胞数升高；（5）肺部可闻及干、湿性啰音；（6）肺部X线片见点片状阴影；（7）痰液培养致病菌。

1.2.2 中医证候诊断标准 痰热郁肺证 主症：咳嗽、咳喘、呼吸困难、痰多黏稠色黄。次症：发热。舌脉：苔黄或腻、脉滑数。

1.2.3 纳入标准 （1）符合重型颅脑损伤气管切开术后医院获得性肺炎诊断标准；（2）符合中医证候诊断标准者(痰热蕴肺型)；（3）受试者及家属知情，并自愿签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 （1）年龄＞65岁或＜18岁者；（2）有糖尿病史、药物滥用病史，过敏体质药物过敏者；（3）非痰热蕴肺型医院获得性肺炎。

1.2.5 剔除、脱落和中止试验的标准 剔除：（1）病例选择不符合纳入标准，而被误纳入者；（2）未曾使用试验药物或错用试验药物者；（3）非方案规定范围内合并药物，影响有效性和安全性。脱落：己入组但未完成临床方案的病例，在下列情况应视为脱落病人自行退出。（1）颅内情况恶化而家属放弃治疗或死亡者；（2）依从性差者。统计分析时结合实际情况处理。中止试验的标准：符合纳入标准的病例，试验过程中出现过敏反应或不良反应时则中止试验，其中超过半个疗程者，计入疗效统计。

1.3 治疗方法

两组均予西医综合治疗,凡CT检查有发现颅内血肿及明显脑受压者，均予手术治疗。手术方式为血肿清除、挫伤脑组织清除术，对合并明显脑挫裂伤者实施去骨瓣减压术。术后处理和非手术治疗：主要包括气管切开呼吸功能支持，生命体征的监测和维护。脱水对于脑肿胀或脑水肿严重者，甘露醇+速尿同时使用；针对药敏选择抗生素，药敏结果未出来以前经验性选择抗生素；纠正水电解质紊乱和并发症的防治以及早期高压氧治疗等。在此基础上,治疗组采用微量注射泵持续气道给药湿化加自拟痰涤雾化液（药物组成：炙麻黄 3 g，杏仁 3 g，细辛 2 g，浙贝6 g，黄芩6 g。以上中药经我院制剂室加工提取制成雾化液，每支 10 mL）10 mL/次,加生理盐水至 50 mL，高频氧气雾化吸入,每8 h 1次,每次雾化时间为20～30 min，7 d为1个疗程;对照组采用微量注射泵持续气道给药湿化加氨溴索注射剂30 mg/次，加生理盐水至50 mL，高频氧气雾化吸入,每次雾化时间为20～30 min，每8 h 1次,7 d为1个疗程。两组均观察1个疗程。

1.4 观察指标及方法

主要观察临床症状、体征改变，观察两组治疗7 d前后患者的咳嗽、咳痰、气促和发热、血常规白细胞数、C反应蛋白（速率散射免疫比浊法）、肝功能、肾功能、肺部啰音情况，肺部X片。

1.4.1 血常规白细胞数 于治疗前、治疗后分别抽血查血常规1次。

1.4.2 C反应蛋白 于治疗前、治疗后分别抽右肘静脉血3 mL，由我院检验科采用速率散射免疫比浊法进行测定。

1.4.3 中医证候评分标准 肺炎中医症状计分法 主症：（1）咳嗽情况 0分：无咳嗽，双肺无干、湿啰音；2分：咳嗽伴单侧肺局限干、湿啰音；4分：咳嗽伴双肺可闻及明显的干、湿啰音或单侧肺可闻及较多量干、湿啰音；6分：咳嗽伴或双肺均可闻及多量干、湿啰音。（2）呼吸状况0分：无呼吸困难，肺部X片双肺无阴影；2分：呼吸困难伴肺部X片单侧肺局限少量阴影；4分：呼吸困难伴肺部X片双侧肺都有阴影或单侧肺大面积阴影；6分：呼吸困难需呼吸机辅助呼吸或肺部X片双肺均有大面积阴影。（3）痰质 0分：无痰；2分：痰少质黏色白；4分：痰多黏稠；6分：痰多黏稠色黄或痰中带血。（4）并发症 0分：无并发症；2分：全身炎症反应综合征；4分：肝、肾损害；6分：多脏器功能衰竭。次症：发热情况 0分：无发热；1分：低热，肛温升高不超过38℃；2分：中等热，肛温在38～39℃；3分：高热，肛温超过39℃。舌、脉仅供参考，不参与计分。

1.5 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]。

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%；无效：中医临床症状、体征无明改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

1.6 统计学分析

采用SPSS 15.0软件包对数据进行统计分析，计量资料以“x±s”表示，采用 t检验；等级资料运用 Wilcoxon秩和检验；计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后白细胞数的比较

治疗前两组患者白细胞数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后两组患者白细胞数均有明显下降，与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后白细胞数比较 （109/L，

表1 两组治疗前后白细胞数比较 （109/L，

注：与本组治疗前比较※P＜0.01；与对照组比较▲P＜0.05。

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 35 14.25±3.27 8.23±1.78※▲对照组 32 14.68±2.95 11.75±1.06※

2.2 两组治疗前后CRP的比较

治疗前两组患者CRP较正常值明显升高，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经治疗7 d后，两组患者的CRP均明显下降（P＜0.01），且治疗组下降更显著（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组治疗前后CRP的比较 （mg/L，）

表2 两组治疗前后CRP的比较 （mg/L，）

注：与本组治疗前比较※P＜0.01；与对照组比较▲P＜0.05。

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 35 45.23±9.87 11.29±3.41▲※对照组 32 44.78±9.35 18.64±3.79※

2.3 治疗后两组患者中医证候疗效比较

经治疗7 d后，治疗组的总有效率（77.1%）高于对照组的总有效率（62.5%），两组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组治疗后中医证候疗效比较 （例）

2.4 治疗前后两组患者中医证候积分比较

治疗前两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后，两组中医证候积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，

表4 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，

注：与本组治疗前比较※P＜0.05；与对照组比较▲P＜0.05。

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 35 19.19±4.55 14.13±5.36※▲32 20.81±4.04 16.16±4.14※

2.5 安全性分析

通过对用药前后安全性检查，部分指标治疗前后有一定变化，虽然这些指标的变化有统计学意义，但它们均是在正常范围内的波动，没有明显的变化趋势。本次试验过程中无不良反应发生。

3 讨论

重型颅脑损伤并发医院肺部感染的常见原因是：（1）中枢神经系统的严重损伤,出现神经源性肺水肿；（2）重型颅脑损伤患者吞咽反射减弱或消失，易误吸导致吸入性肺炎，气道内的分泌物排出不畅，积聚的黏稠分泌物有利于致病微生物的滋生，易于继发感染；（3）脑受伤后机体防御系统受到了不同程度的抑制，体内多项免疫功能降低，防御能力下降；（4）由于应用脱水剂以及高热和呕吐等原因，患者处于脱水状态；（5）气管切开病人，气道湿化作用明显降低甚至消失，使痰液黏稠，不易咳出。

重型颅脑损伤气管切开术后患者保持气道湿化极其重要。雾化吸入是物理与化学相结合保持气管湿润、稀释痰液,治疗和预防气道梗阻、减少肺炎的重要方法。雾化吸入能使药液变成微小气雾颗粒,随患者的吸气达到终末细支气管及肺泡,加强了气道的湿化及提高药物疗效，使肺炎持续时间缩短。高频有氧雾化将药液吹成雾状,将雾化、吸氧相结合,既可维持血液中的氧分压稳定,又可有效湿化气道,稀释痰液[5]，有利于重型颅脑损伤气管切开术后医院获得性肺炎的患者排出痰液。

咳嗽为肺系疾病最常见的症状之一，《素问·宣明五气论》“肺为咳”，不论外感、内伤均可导致肺失宣降，肺气上逆而致咳嗽的发生。医院获得性肺炎属中医学“咳嗽”的范畴。张景岳《咳嗽·论证》即谓：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所要，所以治难得效。”由于西药抗生素及相关药物的广泛应用，咳嗽的中医分型已不典型。笔者在临床实践中，医院获得性肺炎所致咳嗽多为痰热郁肺型。各种细菌感染产生各种病理产物引起肺系窍道阻塞，肺气宣降不利导致痰阻气道致咳嗽、咯痰、气促；津聚成痰，痰热互结，而痰色黄稠而难排出，或痰中带血。痰热薰蒸，可发热，苔黄或黄腻或黄白相兼，脉滑数。肺失宣降，肺气上逆，痰热郁肺为医院获得性肺炎的主要病机，其治法为：清热宣肺，豁痰止咳。痰热郁肺型咳嗽大多有表邪未尽，肺失肃降，痰热蕴结。故治疗此型咳嗽，中医药不能过分拘泥于肺热而一味使用清热化痰之品。当牢记“宣”、“透”二字，及时宣肺透邪。使邪有出路，肺复宣肃之职，气机升降出入有序，则咳嗽自愈。

痰涤雾化液由炙麻黄、杏仁、细辛、浙贝、黄芩5味药物组成。方中麻黄归肺、膀胱经。《本草正义》：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”炙麻黄性温偏润，辛散发汗作用缓和，增强了润肺止咳之功，宣肺平喘止咳力胜。现代药理研究表明，麻黄主要成分为为麻黄碱、伪麻黄碱，能缓解支气管平滑肌痉挛，减少气管分泌物，有解热、抗菌、抗病毒的作用[6]。细辛辛温走窜，入里达表，透其病邪，使邪有出路。现代药理研究表明细辛提取物能麻痹气管黏膜末梢神经，阻滞气管黏膜刺激的冲动传导，起止咳平喘作用，还有抗炎抗病毒之功效[7]。麻黄宣肺，细辛透邪，二者合用使邪有出路，肺复宣肃。浙贝味苦、性寒；归肺、心经。有清热化痰，降气止咳的功效。现代药理研究表明浙贝母有镇咳作用，还可使支气管松弛[8]。黄芩具有清热解毒之功效，用于治疗肺热咳嗽等症；现代药理研究表明黄芩具有抗菌和抗病毒作用，抗过敏和抗炎作用[9]。杏仁苦降、辛散、质润，《神龙本草经》：“主咳逆上气”，《药性论》：“疗肺气咳嗽上气喘促”,故杏仁有降气止咳平喘之功，可治疗各种咳嗽、气喘。诸药合用具有清热化痰，宣肺透邪之功效。

本文观察结果表明，痰涤雾化液高频氧气雾化吸入治疗重型颅脑损伤气管切开术后并发医院获得性肺炎的患者疗效确切,安全无明显副作用,值得临床推广。

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