针灸配合透明质酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎的临床观察

陈 巍，王 勇

（1.湖南中医药大学2008级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院骨伤科，湖南 长沙 410005）

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，简称KOA）是好发于中老年人的一种退行性骨关节病，属中医学“膝痹”范畴。主要表现为膝关节疼痛、僵硬、活动受限，严重者可导致关节畸形，影响患者的生活质量。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或萎缩、肌肉萎缩无力等[1]。目前，透明质酸钠膝关节腔内注射已被认为是一种疗效确切的治疗手段，对轻、中度KOA疗效明显。本文通过针灸配合透明质酸钠注射综合治疗膝关节骨性关节炎，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月～2010年3月期间在湖南中医药大学第二附属医院骨伤科就诊的50例膝关节骨性关节炎患者。按随机数字表法随机分为两组，治疗组和对照组各25例。对照组采用透明质酸钠膝关节腔内注射，治疗组在对照组基础上加用针灸治疗。治疗组中，男性10人，女性15人；年龄最大70岁，最小41岁；平均年龄（57.88±1.41）岁；部位：左膝8例，右膝9例，双膝8例；对照组中，男性12人，女性13人；年龄最大70岁，最小42岁，平均年龄（58.56±1.22）岁；部位：左膝 9例，右膝 5例。 两组在性别、年龄、病程和部位上差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会 《骨关节诊治指南（2007年版）》诊断标准[1]。（1）近1个月内反复膝关节疼痛；（2）X线摄片(站立或负重位)示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成；（3）骨关节炎性滑液(至少 2次)黏性、透明，白细胞(WBC)＜2 000个 ／mL；（4） 中老年患者平均年龄≥40 岁；（5） 晨僵≤30 min；（6）关节活动时骨摩擦音（感）。诊断必须满足（1）+（2）；或（1）+（3）+（5）+（6）；或（1）+（4）+（5）+（6）项。 放射学诊断标准根据Kellgren Lawrence放射学标准分级。0级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

1.2.2 纳入标准 （1）年龄40～70岁的男性或女性；（2）具有典型的膝骨关节炎临床症状，符合膝骨关节炎诊断标准者；（3）影像学分级≤3分；（4）同意作为受试对象。

1.2.3 排除标准 （1）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者；（2）有明显急性外伤史，及具备明确膝骨关节炎手术治疗指征者；（3）合并风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等关节炎性疾病，及其他影响下肢功能的疾病者；（4）接受其他有关治疗，影响本研究观察者；（5）依从性差，中途退出实验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 针灸治疗 （1）体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90度；（2）取穴：局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼；远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪；（3）针具：32号，长2.5寸不锈钢毫针（苏州医疗用品厂，华佗牌）；（4）方法：穴位局部皮肤予75%乙醇常规消毒，采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，以得气为度，得气后施以平补平泻小幅度提插捻转手法2 min，然后将2 cm左右长的艾条置于针柄上点燃，此乃1壮，每次共燃3壮后起针；（5）每日 1次，5次为 1个疗程。

1.3.2 透明质酸钠注射 患者取仰卧位，双下肢伸直，选择髌骨上缘水平线与髌骨外缘的垂直线的交点为穿刺点，碘伏常规消毒后，用一次性注射器穿刺入关节腔，有积液者抽尽，然后注入透明质酸钠注射液（施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产，国药准字H10960136）2 mL，随后被动活动膝关节数次，5 min后可下地活动。每周注射1次，5次为1个疗程。

1.4 疗效评估标准

疗效评估标准参照国家中医药管理局颁发的 《中医病症诊断疗效标准》[2]中“骨痹”的疗效标准 治愈：症状消失，活动功能恢复正常，实验室检查正常；好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转；未愈：关节疼痛及肿胀无变化。疼痛：采用VAS视觉评分评估。VAS采用10 cm长的直线，两端分别表示“无痛”(0)和“想象中剧烈疼痛”(10)。被测者根据其感受程度，在直线上相应部位作记号，从“无痛”端至记号之间的距离即为评分分数。肿胀：以髌骨上缘水平线为标准测量治疗前后膝关节周径变化。活动障碍：测量治疗前后膝关节活动度。

1.5 统计学分析

全部数据采用SPSS 16.0软件进行分析。计量资料用“”表示。两样本均数比较用t检验或秩和检验，自身前后比较用配对t检验或配对秩和检验，组间疗效比较采用等级资料两样本比较的秩和检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较

纳入患者50人全部进入结果分析，无脱落现象。其中治疗组共治疗25例，治愈8例，好转15例；对照组治疗25例，治愈4例，好转12例。治疗组较对照组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组疗效分析结果见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

2.2 两组患者治疗前后在膝关节疼痛、肿胀、活动度改善方面比较

结果显示两组患者治疗前后在膝关节疼痛、肿胀、膝关节活动度方面均得到有效改善（P＜0.05），在治疗后疼痛和活动度改善方面，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。但在改善膝关节肿胀方面，两组治疗后的差异无统计学意义（P＞0.05）。 结果见表 2。

表2 两组疼痛、肿胀、活动障碍治疗前后比较 （n=25，

表2 两组疼痛、肿胀、活动障碍治疗前后比较 （n=25，

注：与治疗前比较*P＜0.05；与对照组治疗后比较#P＜0.05。

组 别治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛6.88±0.88 2.84±1.31*#6.60±0.91 3.72±1.48*肿胀(mm)62.84±10.49 60.36±10.12*62.16±10.29 59.76±9.97*活动度(度)109.96±1022 122.96±8.17*#109.68±1018 115.32±9.11*

3 讨论

膝关节是骨关节疾患中较易受累的关节，膝关节骨性关节炎是一种较常见的慢性进行性骨关节病，多见于中老年人。其主要病变是关节软骨的破坏及关节边缘的骨赘形成。主要症状是膝关节疼痛和行走功能障碍。膝关节骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，但临床及基础研究已明确本病系多种因素造成关节软骨的破坏，而引起的关节病变。主要致病因素与年龄、性别、损伤、肥胖、骨关节畸形、遗传、体质因素、慢性劳损、关节过度活动、骨质疏松等有关[3]。对本病的治疗包括药物治疗和手术治疗。透明质酸钠关节腔内注射在1997年经过美国FDA批准作为新的方法用于骨关节炎的临床治疗，成为一种有价值的治疗骨关节炎的手段。透明质酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。关节腔内注射透明质酸钠，能明显改善滑液组织的炎症反应，提高滑液中透明质酸钠含量，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。透明质酸钠作为一种软骨保护剂已广泛应用于临床，能明显缓解关节疼痛，增加关节活动度及减轻滑膜炎症，促进自身玻璃酸的产生，从而缓解症状，改善关节功能[4]。但对病程长、关节X线呈晚期改变和关节腔有大量积液的患者疗效不理想。

膝关节骨性关节炎的临床表现属于祖国传统医学“骨痹”、“筋痹”范畴。经络学说认为该病变责于脾、肾、胃、肝、胆等经络感受寒湿、筋脉痹阻或血气虚弱、失于濡养而致，故以通经络、行气血、荣经络为治疗大法，穴位多采取局部选穴法，以加强病变局部治疗作用[5]。本观察局部选穴选用阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻、膝眼。阳陵泉为筋会，《新铸铜人腧穴针灸图经·足少阳胆经》中记载它“治膝伸不得屈，冷痹脚不仁”，配合膝内侧之阴陵泉，通经活络。足三里属足阳明胃经，《灵枢·四时气》中记载“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨为干”。犊鼻穴具有通经活络，疏风散寒，理气消肿止痛的作用。《灵枢·本输》：“刺犊碧者，屈不能伸。”膝眼为经外奇穴，主治膝痛，膝关节及周围软组织炎。再配合足太阳膀胱之昆仑，足少阴肾之太溪，足少阳胆之悬钟，足太阴脾之三阴交，起到通络除痹之效。本临床观察中发现，在改善膝关节骨性关节炎症状及膝关节疼痛、活动障碍上，治疗组显著优于对照组。在改善膝关节肿胀方面，两组的差异并无统计学意义，考虑可能是由于纳入观察病例数量较少缘故。总之，通过多种治疗方式联合治疗膝关节骨性关节炎，较之单一治疗有更为优异的疗效，值得在临床中推广。

[1]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南 （2007年版）[J].中华关节外科杂志（电子版），2007,1(4)：254-256.

[2]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,1994：48-49.

[3]Wilder F V，Barreett J P， Farina E J.Effect of Regular Exercise on the Radiographic Progression of Foot Osteearthrifis[J].Am Podiatr Med Assoc，2005，（95）：342-346.

[4]田志清,吴官保,董克芳.透明质酸钠关节内注射配合消炎散外敷治疗膝关节创伤性滑膜炎的疗效观察[J].湖南中医药大学学报，2008,28(2)：63-64.

[5]周 愚.推拿针灸联合口服独一味胶囊治疗退行性膝关节炎临床观察[J].湖南中医药大学学报，2010,30(2)：56-58.