颈浅丛联合颈椎横突阻滞在锁骨骨折手术中的应用

张宜波，颜学军

（1.淮安市楚州区人民医院麻醉科，江苏 淮安 223200；2.徐州医学院附属淮安医院麻醉科，江苏 淮安 223002）

锁骨骨折切开复位内固定是骨科的常见手术，其麻醉可采用气管插管（或喉罩）全麻、静脉麻醉（不作气管插管）、高位硬膜外和外周神经阻滞。气管插管全麻固然是安全有效的麻醉方法，但操作繁琐花费大；静脉麻醉没有建立人工气道，安全得不到保障；高位硬膜外对穿刺技术要求高，风险大，术中管理难度大；传统的外周神经阻滞是采用颈浅丛联合肌间沟臂丛神经阻滞，虽然安全、经济，但由于部分病人颈短肥胖，肌间沟不易触及，加上由于紧张等原因某些患者异感主诉不清，容易出现阻滞失败。因此寻找一种定位简单、成功率高、并发症少的阻滞方法具有重要的临床意义。本文在穿刺技术方面做了一些改进，取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 资料与方法 选择ASAⅠ-Ⅱ级的锁骨骨折病人60例（内侧1/3骨折和外侧2/3骨折各30例），男女不限，年龄18-65岁，体重50-80 kg，手术时间1-2 h。将内侧1/3和外侧2/3骨折的病人随机分配到A、B两组，每组含内侧1/3骨折和外侧2/3骨折各15例，A组采用颈浅丛联合肌间沟臂丛神经阻滞，B组内侧1/3骨折采用颈浅丛联合C5横突神经阻滞，外侧2/3骨折采用颈浅丛联合C6横突神经阻滞。

1.2 麻醉方法 所有病人术前30 min给予安定10 mg、阿托品0.5 mg肌注。A组病人取仰卧位、去枕、头偏向对侧，在胸锁乳突肌后缘中点，颈外静脉与胸锁乳突肌后缘相交处附近垂直皮肤穿刺，有落空感后针尖指向锁骨回抽无血注射0.375%左旋布比卡因10 ml阻滞锁骨上神经，然后在胸锁乳突肌锁骨头后缘触摸前、中斜角肌，在环状软骨水平线与肌间沟相交处垂直皮肤穿刺略向脚侧进针，出现异感后回抽无血无脑脊液注射0.375%左旋布比卡因25 ml。B组病人颈浅丛阻滞同A组，内侧1/3骨折采用C5横突神经阻滞，具体方法如下：在乳突尖与锁骨中点的连线上于环状软骨水平线触摸C6横突，于甲状软骨水平线触摸C4横突，C5横突位于C4横突与C6横突之间，在C5横突尖外侧0.5 cm、头侧0.2 cm垂直皮肤穿刺略向内侧进针直至横突，稍提针，使针尖沿横突向内侧滑行直至越过横突尖有落空感，再边提针边向横突滑动使针尖重新落在横突尖上，回抽无血无脑脊液后注射0.375%左布比卡因25 ml，稍按摩穿刺点，使药物扩散均匀，对于外侧2/3骨折采用C6横突神经阻滞，具体方法同C5横突神经阻滞。

1.3 评价标准 阻滞效果分4级：1级为优，病人无痛，安静舒适；2级为良，病人有轻微痛感，给予2-4 ml氟芬合剂能够顺利手术；3级，病人有严重疼痛，需用氯胺酮静脉辅助才能完成手术；4级基本无阻滞效果，需改气管插管全麻完成手术。1级和2级为成功例数，3级和4级为失败例数。

1.4 统计分析 用SPSS13.0统计软件进行处理，采用两个样本率的卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

A组阻滞成功率为60.0%，B组阻滞成功率为83.3%，B组成功率明显高于A组（P＜0.05）。见表1。

表1 两种阻滞方法麻醉效果比较（n=30，例）

3 讨论

锁骨属于上肢骨，内侧通过胸骨端与胸骨的锁切迹及第一肋软骨上缘关节，外侧通过肩峰端与肩胛骨的肩峰关节，与其相邻或相关的肌肉、血管、组织、器官很多，神经支配非常复杂。锁骨表面的皮肤是由锁骨上神经支配，来自C3-4，为颈浅丛的一个分支，故行颈浅丛阻滞时向锁骨侧注药即可阻滞该神经，确保切皮无痛。锁骨及其深层相关组织在内侧1/3和外侧2/3的神经支配是有差异的，内侧主要是来自C3-6，少许来自C7，而外侧2/3主要是来自C3-8，甚至还有少许来自T1[1]，故对于锁骨内侧1/3骨折本文采用C5横突神经阻滞，而对于锁骨外侧2/3骨折采用C6横突神经阻滞。C3-4前支是颈丛神经的重要组成部分，C5-7前支组成臂丛神经上、中干，它们出各自椎间孔后从椎动静脉后方向外延伸分别达各自横突尖。为了取得最佳的阻滞效果，本文采取了“落空回位法”确保针尖在横突尖部。颈丛和臂丛一直处于椎前筋膜及其延续的筋膜所形成的鞘内[2]，造影提示40 ml溶液可将颈丛和臂丛完全浸润[3]。因此，应用较大容量局麻药进行C5横突阻滞时完全可以阻滞C3-7颈神经前根，进行C6横突阻滞时完全可以阻滞C4-8颈神经前根，这是进行C5或C6横突旁神经阻滞的理论基础。本研究应用0.375%左布比卡因25 ml取得了较好的临床疗效，进一步加大容量时阻滞范围更广，甚至可达T1神经前根，但是局麻药中毒、膈神经阻滞、迷走神经阻滞、Horner综合征等并发症明显增加。

本法定位简单，成功率高，无需寻找异感，减少了由于反复穿刺所致的组织损伤和神经并发症。由于阻滞部位较高且针尖抵至横突尖注药，基本杜绝气胸、高位硬膜外阻滞和全脊麻的发生。但因为所用局麻药容量较大，易致膈神经阻滞、迷走神经阻滞、Horner综合征。本实验在行C5横突神经阻滞时出现膈神经阻滞一例，吸氧后缓解。在行C6横突神经阻滞时出现Horner综合征两例，未作特殊处理。

颈浅丛联合C5（内侧1/3骨折）或C6（外侧2/3骨折）横突神经阻滞具有定位简单、成功率高、并发症相对较少等优点，是一种值得推广的锁骨骨折手术的麻醉方法。

[1]柏树令,应大君.系统解剖学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:77-87.

[2]庄心良,曾因明,陈伯鉴.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:1055-1056.

[3]Winnie AP.Interscalene brachial plexus block[J].Anesth Analg,1970,49:455-466.