经颈侧入路颈静脉孔区显微解剖学观察＊

经颈侧入路颈静脉孔区显微解剖学观察＊

韩云志1)△,游言文1),娄卫华2),陈四清1)
1)河南中医学院基础医学院人体解剖学、组织学与胚胎学学科郑州 450008 2)郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科郑州 450052△男,1972年 5月生,硕士,讲师,主治医师,研究方向：颅底外科基础与临床,E-Mail：hanyunzhi04@126.com

颈静脉孔;颈内静脉;脑神经;显微解剖

目的： 研究颈静脉孔区神经、血管的行程及毗邻关系。方法：对 10例(20侧)经体积分数为 10%甲醛固定及乳胶灌注头颈标本模拟经颈-乳突入路,观测颈静脉孔区神经、血管的位置、走行及毗邻关系。结果：颈静脉球位于颈静脉孔内,是介于乙状窦和颈内静脉之间的移行部分,兼具 2者特点;舌咽神经以单独筋膜包绕经颈静脉孔出颅,与其他 3对颅神经(迷走神经、副神经和舌下神经)有一定间距。结论：熟悉颈静脉孔区的显微解剖有利于手术中保护重要的神经和血管。

颈静脉孔 (jugular foraMen,JF)在颅底各孔中结构最为复杂,其位置深,穿行内容物多,形状、大小差异大。近年来,针对颈静脉孔区的解剖学研究[1]并不少见,但因为其解剖的复杂性及研究角度的不同,有关该区域的显微解剖学研究[2]仍嫌不足。为此,作者从头颈-颅底外科的角度出发,以颈侧入路观察JF内的神经及血管的显微解剖,旨在为手术中重要神经、血管的保护提供显微形态学依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源 2005年至 2007年,选取郑州大学基础医学院人体解剖学教研室和河南中医学院基础医学院人体解剖学、组织学与胚胎学学科经体积分数为 10%甲醛固定2～7a的正常成人头颅尸体标本 10例 (20侧)。

1.2 标本处理方法 ①调制红色乳胶：将广告画红色颜料放入研钵内充分研磨,然后加白色乳胶溶液,用玻棒搅拌至颜色均匀,用双层纱布过滤待用。②选择灌注部位：松解原动脉结扎线 (均位于股动脉),用探针疏通管道,然后将灌注部位置于最低点,使动脉内残余的血液及甲醛液流出。③应用手推法进行灌注：采用兽用注射器,用胶管、针头和玻璃导管将注射器与股动脉相连,将红色乳胶缓慢均匀地推入动脉内,注射量根据阻力大小进行判断,最后用氨水冲洗所用设备。应用该方法可使动脉内充盈红色乳胶,成功灌注 9例,1例由于用力过大致使动脉壁破裂,乳胶外溢。灌注成功 2周后从颈根部截取头颈标本备用。1.3 观察指标及方法 应用手术显微镜、电钻、显微器械及游标卡尺等工具,采用模拟经颈侧颈静脉球体瘤侧方手术入路,逐层解剖,依次显露皮肤组织、胸锁乳突肌、二腹肌后腹、面神经、茎突及附着肌肉、颈内静脉、颈静脉球和后组颅神经等重要结构。

2 结果

颈静脉孔区的显微解剖结构见图 1。

图1 颈静脉孔区的显微解剖图

2.1 颈内静脉 颈内静脉为乙状窦的直接延续,自颈静脉孔后部起始,其起始部膨大称为颈静脉球,位于颈静脉窝内,多数右侧比左侧偏大。颈内静脉在颈部血管鞘内下降至颈根部。作者以颈总动脉分叉高度为标志,把颈内静脉分为上、下 2段,着重观察上段。颈内静脉上段周围毗邻结构：外侧为胸锁乳突肌,且颈内静脉上段位于胸锁乳突肌内侧靠前缘处;近颅底处有二腹肌后腹;枕动脉从其外侧横过,斜行向上;有 63%(12/19)的副神经越过颈内静脉浅面从前上走向后下至胸锁乳突肌深面;前方毗邻颈内动脉,近颅底段则有舌咽神经位于颈内动脉与颈内静脉之间;后方由上至下依次为枕骨颈静脉突、头外侧直肌、寰椎横突、肩胛提肌、中斜角肌和颈丛等;内侧有舌下神经、迷走神经,并隔椎前筋膜与头长肌、颈长肌相邻,近颅底段则有舌下神经、迷走神经、副神经和舌咽神经位于深面。

2.2 颈静脉球 颈静脉球位于颈静脉窝内,由乙状窦水平臂延续入颈静脉窝同时上升到乙状窦水平臂的上方而成,并以直角弯曲成穹隆状折向下方,延续成颈内静脉。颈静脉球是界于乙状窦和颅外颈内静脉之间的部分,是颅内硬脑膜窦 (静脉窦)与颅外静脉的中转站。从形态上看,它既具有硬脑膜窦的一些特点,同时又具有颅外一般静脉的特点。颈静脉球壁质地较硬,不像一般的静脉壁富有弹性。颈静脉球壁紧贴于颈静脉窝骨壁,并有细小的纤维连接于窝顶的骨缝内,对颈静脉球起固定作用。颈静脉球毗邻结构：上方为鼓室底、后半规管、前庭和内听道,前方稍靠外为颈动脉嵴,后方为乙状窦水平臂,内侧为枕骨颈静脉切迹。

2.3 舌咽神经 舌咽神经从颅内进入颈静脉孔后,在舌咽神经沟内从后上行向前下外方,在颈静脉孔外口有致密的结缔组织将其固定在骨缘上,出颈静脉孔后下行于颈内静脉和颈内动脉之间,即位于颈内静脉的前内侧、颈内动脉的后外侧,有单独的筋膜包绕。舌咽神经与颈内动脉之间亦有一层较厚的筋膜隔开。舌咽神经继续向下走行,渐绕至颈内动脉浅面(外侧面)、颈内静脉前方。此时舌咽神经浅面即为茎突咽肌。舌咽神经多在颈内动脉前缘处发出咽支,主干继续下行,渐至茎突咽肌后缘,迂曲下行并越过茎突咽肌浅面至其前缘,并继续向前下直至咽部、舌根等。

2.4 迷走神经 迷走神经与副神经一起入颈静脉孔区的迷走通道。出颈静脉孔后入颈动脉鞘,初在颈内静脉深面,位于舌咽神经的后内侧。迷走神经在颈静脉孔稍下方有一个大而扁平卵圆形的结状神经节,位于第1、2颈椎横突前方,长约 15 mm,宽约4 mm。在结状神经节上方,舌下神经渐行向迷走神经,并与结状神经节粘连紧密,然后舌下神经向下继续和迷走神经紧密伴行,2者不易分离。同时,迷走神经在结状神经节上缘发出咽支,咽支沿颈内动脉表面走向前下,并跨过颈内动脉至其前缘,与舌咽神经的咽支吻合成咽丛。在结状神经节下缘处还有喉上神经发出。迷走神经走行较为恒定,居颈内动、静脉之间但靠后方,并始终被包绕在颈动脉鞘内。

2.5 副神经 副神经从颅内进入颈静脉孔区的迷走通道。副神经与迷走神经上神经节部位粘在一起,很难分离。出颈静脉孔后,副神经离开迷走神经,在颈内动脉和颈内静脉之间下行。63%(12/ 19)越过颈内静脉浅面,42%(8/19)经其深面至其后缘。越过寰椎横突后即向后下走行,支配胸锁乳突肌和斜方肌。

3 讨论

3.1 颈静脉球

颈静脉球区域不仅是球体瘤手术的核心,也是颞骨径路手术的重要标志,对从迷路下进路的手术尤其重要。它的变异为手术暴露的主要障碍。高位的颈静脉球暴露更加困难。

关于高位颈静脉球的定义各家说法不一：Graham以高于鼓室下壁的颈静脉球定为高位颈静脉球,出现率为 6%;W adin和W ilbrand将高于圆窗下缘的颈静脉球定为高位颈静脉球,出现率为 24%; Rauch则将高于内听道下壁下方 2 mm平面的颈静脉球定义为高位颈静脉球,出现率达 63%;Shao将高于内听道下壁平面的颈静脉球定义为高位颈静脉球,出现率为 18%。

作者认为,因为球周围参照物的不同,则造成了评判标准不同。例如,从枕下乙状窦后入路可以较清晰显示内听道,所以此时以内听道下壁平面为高位颈静脉球的标准较为合适,但当从经乳突-迷路下的侧方入路时,考虑的主要是迷路下区的大小、球顶与鼓室底壁的距离,这时将高于鼓室下壁的颈静脉球定为高位颈静脉球就非常合适,因为这样可以指导术者根据颈静脉球与鼓室底壁的距离决定手术的范围,减少对迷路的损伤。在耳鼻咽喉科的一般体格检查中,亦可以将高于鼓环下缘的颈静脉球定义为高位颈静脉球,因为这对检查和治疗已构成了潜在的威胁。

3.2 颈静脉孔区脑神经的行程及保护

舌咽神经从脑干发出后,经脑桥小脑角入颈静脉孔区的舌咽通道,在孔内则携带硬脑膜的延续,演变为自己单独的神经外筋膜,居其余 3对颅神经的前外方,于茎突根部深面行向前下至颈内动脉的表面。作者认为,在颈部从下向上寻找、从正常结构向非正常结构寻找是定位舌咽神经比较稳妥安全的方法。在上颈部,可以茎突咽肌作为寻找舌咽神经的标志。首先,凭借二腹肌后腹定位开断掉茎突舌骨肌,在此肌深面寻找茎突咽肌,在茎突咽肌中部的后缘及浅面,往往可发现舌咽神经从咽肌后缘钻出后绕咽肌浅面行向前下;在颅底处,可以茎突根部作为寻找舌咽神经的标志[3-4]。在面神经已移位并保护好后,把茎突根部凿断并往下牵拉,此过程一定应注意其根部内侧的颈内静脉。作者在把茎突连同附着诸肌向前下牵拉时,在茎突咽肌连带的筋膜深面可以发现舌咽神经,此处的舌咽神经刚出颈静脉孔,从颈内动、静脉之间的深面穿出,走在颈内动脉的浅面行向前下。

迷走神经颈段可在颈鞘内发现。它位于颈内动静脉之间,但位置靠后,当掀起颈内静脉后即可发现迷走神经依靠在颈内动脉上。作者发现在上颈段,迷走神经和舌下神经关系密切,在寰椎横突下方 10 mm左右,舌下神经在外侧,迷走神经在内侧,2者贴在一起上行。在上行过程中,舌下神经绕迷走神经有一个旋转,在接近颈静脉孔下方时,舌下神经从后方转到迷走神经的内侧,然后离开它单独入舌下神经管。在此部分因为两神经紧贴,称之为舌迷干,提示在此部分分离两神经是危险而无意义的。同时也说明,若其中一根神经受侵犯,而另一根则很可能也受累。

副神经根丝和迷走神经根丝在颈静脉孔内口处一起进入迷走通道,在孔内 2者紧密相伴而行,直到颈静脉孔外口下方,副神经才从后方离开迷走神经,斜向下外到达其支配的肌肉。所以在颈静脉孔和寰椎横突之间,舌下神经、迷走神经和副神经有一段紧密相贴走行,分离非常困难,若此处任一神经受肿瘤侵犯,则另两根也可能受累。

舌咽神经在颈静脉孔区较为独立,有单独的筋膜包绕,而且与迷走神经、副神经之间多有岩下窦通过[5]。所以单纯的舌咽神经受累,大多可维持迷走、副神经的完整性,若迷走神经、副神经任一受累,则保护另一神经就难度加大了。

[1]Ryan S,B lyth P,Duggan N,et al.Is the cranial accessory nerve really a po rtion of the accesso ry nerve：anatoMy of the cranial nerves in the jugu lar foraMen[J].Anat Sci Int, 2007,82(1)：1

[2]陈立华,陈凌,凌锋,等.颈静脉孔区的应用显微解剖研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2008,14(1)：1

[3]Joki-Erkkilla VP,H ietaharju A,NumMinen J,et al.Multip le cranial nerve palsies as a comp lication of infectious mononuc leosis due to inflamMatory lesion in jugu lar foraMen[J].Ann O to l Rhino lLaryngo l,2000,109(3)：340

[4]A rnau tovic K I,A l-Mefty O.PriMary MeningioMas of the jugu lar fossa[J].Neurosurg,2002,97(1)：12

[5]韩云志,娄卫华,臧卫东.颅外入路舌咽神经切除术的应用解剖学观察[J].郑州大学学报：医学版,2010,45(1)：150

(2009-03-12收稿 责任编辑赵秋民)

Microsurgical anatoMy of jugular foramen w ith lateral cervix app roach

HAN Yunzhi1),YOU Yanw en1),LOU W eihua2),CHEN Siqing1)

1)D epartMen t of Ana toMy,H istology and EMbryo logy,Henan Co llege of Trad itiona l Chinese Med icine, Zhengzhou 450008 2)D epar tMen t of O tonaso laryngo logy,the First Affilia ted Hospita l,Zhengzhou University,Zhengzhou 450052

jugu lar foraMen;internal jugu lar vein;cranial nerve;Microsurgery

A im：To study the course and configuration of nerve and vascular in the region of jugu lar foraMen.Me thods：The Microsurgical anatoMy of jugular foraMen w as observed in 10 fixed cadaversw ith each consisting of the who le head and neck and injectedw ith latex.The jugu lar fo raMenwas exposed step by step via the su rgical app roach of cervix-Masto id. Resu lts：Jugu lar bu lbwas located in jugu lar foraMen,whichwas themoving part be tween sigmoid sinus and internal jugular vein,and possessed their characteristics;The glossopharyngeal nerve left skull through jugu lar foraMen w ith fascia singly, which had space to the other(vagus nerve,accessory nerved and hypoglossal nerve).Conc lusion：Know ingwell ofMicrosurgical anatoMy of jugular fo raMen wou ld be in favor of p ro tecting the important nerve and vascular in surgery.

R323.1

＊河南省高校杰出科研人才创新工程基金资助项目 2003kycx009