通心方对冠心病三支血管病变心室重构及心血管事件的影响＊

邢健东 董耀荣△ 赵 颖 程蓉歧 冯其茂吴美平 王胜林 王俊龙 张 蕾

通心方对冠心病三支血管病变心室重构及心血管事件的影响＊

邢健东1董耀荣1△赵 颖1程蓉歧1冯其茂2吴美平1王胜林1王俊龙1张 蕾1

目的观察通心方对冠心病三支血管病变患者心室重构的临床疗效及对心血管事件的影响。方法入选患者随机分为两组，治疗组在基础治疗基础上给予通心方，对照组仅给予基础治疗，疗程6个月;分别于治疗前后观察左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)、射血分数(EF)、E峰/A峰比值(E/A)、室壁厚度(WT)、左室重量指数(LVMI)和室壁运动指数(WMI)的变化，并随访1年内心血管事件发生情况。结果治疗组治疗后LVEDVI下降，LVMI下降，WMI下降;对照组治疗后E/A比值降低、LVMI升高，较治疗组变化明显;其治疗后WMI明显升高。两组随访1年，心血管事件发生率近似。结论通心方能改善冠心病三支病变患者的心室重构和心室的舒张功能，对1年内心血管事件无明显影响。

冠心病 三支病变 心室重构 心血管事件 中药通心方

1上海市中医医院(上海200071)

2上海交通大学医学院附属新华医院(上海200092)

＊上海市卫生局中医药科研基金项目(No.2006Q002L)

△通信作者

研究表明，诸多患者心衰进展反映了冠心病的进展。预计到2020年，每年将有2.5亿人患有心血管疾病，冠心病将超过感染性疾病上升为致死和致残的首位原因[1]。临床有相当一部分病情严重的冠心病患者因三支弥漫性血管病变既不适合冠状动脉介入治疗，又不适合冠状动脉搭桥手术进行血运重建，药物治疗效果亦非常有限。本研究旨在观察中药通心方冠心病三支血管病变患者对心室重构及心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选病例均来源于2008年7月－2009年8月期间上海市中医医院院、第十人民医院心内科住院和门诊患者，遵循随机对照原则，采用随机数字表法分为治疗组与对照组各30例，其中1例因误纳而被剔除(治疗组)，3例脱落(治疗组1例，对照组2例)，共56例患者完成本临床试验。两组资料(见表1)差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 病例选择 冠心病诊断根据1980年第1届全国内科学术会议的建议，参考1979年世界卫生组织制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[2]执行。(1)纳入标准:冠状动脉造影确诊冠心病三支病变，经心内科、心外科诊断既不适合冠状动脉支架植入术，又不适合冠状动脉搭桥术;或经冠状动脉造影确诊冠心病三支病变，患者及家属放弃行冠状动脉支架植入术和冠状动脉搭桥术;年龄55～75岁，性别不限;愿意合作并不符合排除标准者。(2)排除标准:心功能4级或肺水肿者;严重肝肾功能不全者;中药过敏者;伴发有恶性疾病者;严重炎性疾病者;有出血性疾病者;不愿合作者。

1.3 治疗方法 两组均以抗血小板制剂、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、钙离子阻滞剂、他汀类药物等作为基础治疗。治疗组加服中药通心方(药物组成为地龙 20g，全蝎 10g，蜈蚣 6g，细辛 3g，黄芪 45g，桂枝15g。由上海市中医医院制为汤剂，每包100mL)，每日3次，每次100mL。对照组仅采用基础治疗。总疗程6个月，疗程结束后继续随访6个月。

1.4 观察方法 (1)心脏超声指标:采用美国惠普公司HP5500型二维超声心动仪，探头频率3.5mHz。分别于治疗前和治疗6个月后观测心室重构指标，包括左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左心室收缩末期容积指数(LVESVI)、左室重量指数(LVMI)、射血分数(EF)、E峰/A峰比值 (E/A ratio)、室壁运动指数(WMI)、室壁厚度(WT)。LVMI由根据Devereux公式[3]计算得出。(2)心血管事件定义:心血管事件定义为心血管死亡事件和非死亡事件，死亡事件包括心源性死亡、猝死以及所有不明原因死亡，非死亡事件包括心力衰竭、心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心律失常和脑卒中[4－7]。(3)安全性指标:在观察随访1周后和第4周检测血常规、小便常规、大便常规、血压、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料以(±s)表示，采用 t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 两组心脏超声指标治疗前后比较 见表2。两组患者LVESVI、EF治疗前后及组间比较均无明显变化(P＞0.05)。治疗组WT治疗后呈下降趋势，但与治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.05);对照组未见此趋势(P＞0.05)。治疗组E/A比值治疗前后比较无明显变化(P＞0.05)，对照组治疗6个月后的E/A比值降低(P＜0.01);组间比较，两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。治疗组LVEDVI于治疗后有所改善(P ＜0.05);对照组LVEDVI治疗前后比较无明显变化(P＞0.05);组间比较，两组差异无统计学意义 (P＞0.05)。治疗组治疗后LVMI下降(P ＜0.01);对照组治疗6月后LVMI升高(P ＜0.01);组间比较，两组差异有统计学意义(P ＜0.01)。治疗组治疗后WMI下降差异(P＜0.001);对照组治疗6月后WMI升高(P＜0.01);组间比较，差异无统计学意义(P ＞ 0.05)。

表2 两组心脏超声指标比较(±s)

表2 两组心脏超声指标比较(±s)

与本组治疗前比较，＊P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，＊＊＊P ＜0.001;与对照组治疗后比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

治疗组(n=28)心超指标对照组(n=28)LVEDVI(mL/m2)LVESVI(mL/m2)EF(%)E/A WT(mm)LVMI(g/m2)WMI入组前55.04 ±8.16 22.41 ±4.67 0.59±0.07 0.90 ±0.02 9.32 ±1.22 128.22 ±13.98 2.02±0.56 6个月后53.42±7.88＊21.50±4.70 0.60±0.06 0.91±0.02△9.14 ±1.04 125.50±12.69＊＊△△1.90±0.51＊＊＊入组前55.15 ± 7.94 22.27 ± 4.37 0.60±0.06 0.90 ± 0.02 9.43 ± 1.17 134.88 ±13.02 2.01±0.60 6个月后55.34 ±6.94 22.46 ±3.96 0.60±0.05 0.89±0.03＊＊9.57 ±1.03 138.14±13.20＊＊2.15±0.75＊＊

2.2 两组心血管事件随访结果比较 随访1年，治疗组发生心血管事件6例，其中不稳定型心绞痛5例，心力衰竭再住院1例;对照组发生心血管事件8例，其中不稳定心绞痛6例、心力衰竭再住院1例，脑梗死1例;两组情况相近(P＞0.05)。

2.3 安全性指标 两组治疗前后安全性指标未见明显异常。

2.4 不良反应 治疗组2例有轻微胃肠道反应 (包括恶心、上腹部胀满)，对照组1例出现类似反应。经解释后继续用药后胃肠道反应减轻或者消失。

3 讨论

心室重构包括质量、容量、性状及组成成分的改变，共同构成了心脏负荷增加时的基本代偿机制。从心肌重构向心肌衰竭过渡的过程中包含了复杂的分子、细胞学综合反应包括心肌细胞生长和肥厚、胚胎基因再表达及成人基因低表达导致心肌细胞表型改变、兴奋－收缩耦联和心肌收缩蛋白的和 (或)功能发生改变、坏死和凋亡导致细胞死亡、细胞外基质的改变、能量异常，以上反应导致了心肌结构(增加心肌体积、腔室扩张、呈球形)和功能(收缩和舒张功能受损)的改变，更加重了泵衰竭和血液动力学的超负荷。而心衰的首要原因是冠心病，诸多患者心衰的进展反映了冠心病的进展。因此将中医药引入治疗冠心病心肌缺血、改善心室重构领域显得尤为关键。

冠心病属中医学“胸痹”范畴，其病机多为血瘀、痰浊、寒凝、气虚、阳虚、阴虚，以气虚血瘀尤为常见。根据“久病入络、久病兼瘀、久病必伤气”的观点，我们在多年临床实践和研究的基础上，提出从活血通络、益气通阳论治冠心病，并在双龙丸组方的基础上创制本方。方中地龙、全蝎、蜈蚣活血化瘀通络;黄芪、细辛、桂枝益气行血、温通阳气，以加强活血通络之功，诸药合用共奏活血通络、益气通阳之功效，标本兼顾。药理研究证实，地龙、全蝎、蜈蚣均有抗凝、促纤溶作用，蜈蚣尚有扩血管作用;黄芪具有肯定的心血管药理作用，能保护缺血心肌，防护心肌缺血再灌注损伤，抗自由基损伤，改善微循环，并有明确的强心作用[8];桂枝、细辛具有扩张血管、兴奋心脏作用;既往临床研究表明，地龙、全蝎、蜈蚣能改善患者血液流变性，抑制动脉粥样硬化的发展，有效降低心肌缺血总负荷，对冠心病心绞痛有较好的疗效[9－11]。

本研究显示，通心方治疗6个月后的LVMI、WMI和LVEDVI下降，WT也呈下降趋势;而对照组治疗6个月后LVMI升高，WMI升高，表明通心方能改善心室重构，同时能改善心室壁的局部运动。另外，对照组治疗6个月后的E/A比值较治疗前有所降低，且较治疗组明显降低，表明对照组左心室舒张功能有减退的趋势，而通心方治疗后能改善左室的舒张功能。两组心血管事件未见显著差异，或许与随访时间较短、样本量较少有一定关系。总之，通心方能改善左室的舒张功能，改善心室重构，改善心室壁的局部运动，可能主要与其促进冠脉侧枝循环的形成，改善心肌缺血有关，这也与以往通心方的临床研究结果相似[12]。尽管已有临床研究证实，地龙、全蝎、蜈蚣能明显上调心肌梗死大鼠VEGF、bFGF及其mRNA的表达[13]、促进缺血心肌血管新生、改善左室功能，但其确切机制尚待进一步研究证实。

[1]Murray CJL，Lopez A D.The Global Burden of Disease Cambridge[J].Science 1 November 1996:740 － 743.

[2]Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease.Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature[J].Circulation 1979，59(3):607－609.

[3]Devereux R B，Alonso D R，Lutas E M，et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings[J].AM J Cardial，1986.57(6):450 － 458.

[4]Tsuruda T， Kato J， Sumi T， et al.Combined use of brain natri－uretic peptide and C－reactive protein for predicting cardiovas－ cular risk in outpatients with type2 diabetes mellitus[J].VascHealth Risk Manag，2007，3(4):417 － 423.

[5]Gillum R F， Fortmann S P， Prineas R J， et al.International diag nostic criteria for acute myocardial infarction and acute stroke[J].Am Heart J，1984，108(1):150 － 158.

[6]Kannel W B，Plehn J F，Cupples L A.Cardiac failure and sudden death in the Framingham Study[J].Am Heart J， 1988，115(4):869－875.

[7]Becker A，Bos G，de Vegt F，et al.Cardiovascular events in type 2 diabetes: comparison with nondiabetic individuals with－out and with prior cardiovascular disease.10－year follow －up of the Hoorn Study[J].Eur Heart J， 2003， 24(15):1406－1413.

[8]秦华珍，柳俊辉.黄芪治疗心血管疾病药理研究进展[J].广西中医学院学报，2008，11(2):69 －72.

[9]张健元，张爱兵，董耀荣，等.双龙丸治疗冠心病血瘀证的临床研究[J].上海中医药杂志，1998，32(6):21 －23.

[10]王会玲，胡婉英.中药双龙丸对血管平滑肌细胞血小板衍化生长因子－A及单核细胞趋化蛋白－1mRNA表达的影响[J].中国中西医结合杂志，2000，20(8):612 －615.

[11]张健元，王会玲，董耀荣，等.双龙丸抗动脉粥样硬化及血管内皮保护作用的临床研究[J].上海中医药杂志，2001，35(7):14－15.

[12]冯其茂，董耀荣，杨祖福.通心方干预冠心病支架术后心肌缺血效果观察[J].中国康复理论与实践，2006，12(2):152－153.

[13]杨祖福，胡婉英，秦志强，等.双龙丸对大鼠实验性心肌梗塞血管新生的影响与分子机制 [J].中国康复理论与实践，2003，9(5):293 －295.

Effect ofTongxin Decoction on Ventricular Remodeling and Cardiovascular Events in Patients with Triple-vessel Coronary Artery Disease

XING Jian-dong，DONG Yao-rong，ZHAO Ying，et al
Shanghai Traditional Chinaese Medicine Hospital(Shanghai 200071)

Objective:To observe the effect of Tongxin Decoction on ventricular remodeling and cardiovascular events in patients with triple－vessel coronary artery disease.MethodsPatients with triple－vessel coronary artery disease were randomly divided into the treatment group and the control group.Besides the basic treatment in two groups，the Tongxin Decoction was used in the treatment group.These therapies were lasted for 6 months.Some indices being observed by the two－dimensional echocardiography were compared before and after treatments including the left ventricular end－diastolic volume index(LVEDVI)，the left ventricular end－systolic volume index (LVESVI)，the ejection fraction(EF)，the E/A ratio，the wall thickness(WT)，the left ventricular mass index(LVMI)and the wall motion index (WMI).And then，the cardiovascular events were followed up for 1 year.ResultsIn the treatment group，the LVEDVI，the LVMI and the WMI were decreased.In the control group，the E/A ratio after treatment was reduced compared with that before treatment.Also，it was lower than that in the treatment group.The LVMI and the WMI of the control group were increased.There were some significant differences between two groups in above two indices.But there was no significant difference in cardiovascular event between two groups during the 1－year follow－up period.ConclusionThe ventricular remodeling and the diastolic function could be improved by the Tongxin Decoction.The 1－year cardiovascular events would be not effected by this formula.

Coronary artery disease;Triple－vessel disease;Ventricular remodeling;Cardiovascular events;Tongxin Decoction

R541.4

B

1004－745X(2010)10－1649－03

2010－05－26)