辽宁省 6县市基层医院缺血性脑卒中患者的原发性高血压防止状况的调查

孟秀君, 侯 率, 费学萍, 康志伟, 高素兰, 徐瑞珍孙美波, 宋 晓, 杨 岗, 吴敬湘, 王秀清, 李 宁

我国每年新增 150万例脑卒中患者,每年死于脑卒中疾病约 120万人,且存活中 75%留有残疾[1]。据文献报道,新发脑卒中患者中 14%的患者会出现再发性脑卒中[2]。高血压是脑卒中再发的重要危险因素,因此积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施[3]。目前关于基层医院脑卒中患者的高血压防治情况报道较少,本次调查分析了辽宁省6县市基层医院脑卒中患者的高血压患病防治状况,有助于针对性地开展农村人群脑卒中的防治和健康促进工作。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年 3月 ～2008年 10月期间,采用分层整群随机抽样方法,根据辽宁省地理位置分布和经济水平状况,对辽宁省 44个县分为 6层,每层随机抽取一个县。选择在辽宁省本溪县、西丰县、阜新县、庄河市、建平县、大洼县等 6县市的基层医院就诊住院的缺血性脑卒中患者 1127例为调查对象。入选标准:全部病例均符合脑卒中诊断标准即 1996年全国第四届脑血管病会议修订的标准[4],全部病例均经头部CT或 MRI扫描证实。排除出血性脑血管病、脑肿瘤卒中、木僵或昏迷、低血糖(血糖小于2.8mmol/L)、充血性心力衰竭、肺部感染等。

1.2 方法 采用自行设计的问卷,由培训过的县医院医师对住院的缺血性脑卒中患者进行面对面询问调查和相关体格检查。内容包括脑卒中患者的基本情况,现病史、既往史和个人史;体格检查包括血压、身高和体重;调查对象穿单衣赤足测量身高体重,并静坐 5min后开始测量血压,血压测量采用汞柱式血压计,连续进行 3次测量,间隔至少 1min,取 3次血压均值作为个体血压值。实验室检查包括血清总胆固醇、甘油三酯和空腹血糖。

1.3 诊断标准 原发性高血压的诊断标准为收缩压(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或舒张压(DBP)≥90mmHg或调查时血压正常但是近 2周内服用降压药物者[5];心脏病病史确定依据为通过培训过的医师询问研究对象是否被诊断为冠心病、心力衰竭或心肌梗死等,并询问症状、初发日期和诊断单位,以便对原诊断的可靠性作出合理估价。同时查阅以往的诊疗病历和有关住院记录,并由医生做一些相关的体检,确定是否具有心脏病病史。糖尿病的诊断标准参照 WHO诊断标准:有糖尿病病史或空腹血糖≥7.0mmol/L[6];血脂代谢异常的诊断标准参照《中国成人血脂异常防治指南》[7];超重或肥胖诊断标准按 WHO的判定标准:体重指数(BMI)≥25 kg/m2为超重,BMI≥30 kg/m2为肥胖。吸烟者的入选标准为“平均每天≥1支,连续吸烟半年以上的对象”;饮酒者的入选标准为“每周平均至少饮酒 2次,每次饮酒量(按白酒计算)在 50毫升以上,持续 1年者”。

1.4 高血压控制的标准 依据《中国高血压防治指南(2005年修订版)》确定高血压控制的标准[5]:普通高血压患者的血压降至 140/90mmHg以下,老年人的收缩压降至 150mmHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至 130/80mmHg以下。高血压知晓率为已知自己患有高血压患者数与所有高血压病患者人数之比。高血压治疗率为正在接受降压治疗人数与所有高血压患者人数之比;高血压控制率为血压控制在治疗目标水平(SBP＜140mmHg和 DBP＜90mmHg)以下人数与所有高血压患者人数之比。

1.5 统计学方法 调查数据采用双录法录入Epidata数据库,对比查错,应用 SAS 8.2统计软件进行数据的统计分析。计量资料以±s)表示;计数资料以采用率或构成比作为描述指标,不同组间率的比较采用 χ2检验或趋势检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般情况 1127例脑卒中患者年龄(66.0±12.5)岁,男 647例(占 57.4%),女480例(占 42.6%);其中首发者 556例 (占 49.3%),病程 (17.5 ±5.0)月 ;心脏病 、糖 尿病 、血脂代谢异常及超重或肥胖的患病率分别为 24.4%(275例)、14.8%(167例)、15.8%(178例 )和30.7%(346例);吸烟和饮酒率分别为 6.7%和3.4%(见表1)。

2.2 脑卒中患者的高血压患病情况 脑卒中患者原发性高血压患病率为 65.7%(740/1127),高血压病知晓率、治疗率和控制率分别为 77.4%、62.3%和 28.1%。≥60岁的患者原发性高血压患病率为 67.9%,＜60岁的患者原发性高血压患病率为 61.1%,二者间差异有统计学意义(χ2=4.99,P=0.026)。原发性高血压患病率在性别间差异并无统计学意义(χ2=0.75,P=0.386),但女性的高血压病知晓率、治疗率和控制率均显著高于男性水平。高血压病患病率随文化程度的升高呈"U"型分布,小学及以下文化水平和大专及以上文化水平的脑卒中患者高血压病患病率最高,分别为 69.6%和66.7%,而高中文化水平的患病率最低(46.2%);但高血压病的知晓率随着文化水平的增高而呈增高趋势(Z趋势检验 =4.45,P＜0.01)。脑卒中发作 2次及以上的患者高血压病患病率为 67.5%,显著高于发作 1次的患者 58.9%(χ2=6.38,P=0.012)。合并慢性病病史的脑卒中患者的高血压病患病率显著高于无合并症的脑卒中患者(见表2)。

2.3 城乡居民患者抗高血压药物使用情况740例合并高血压的脑卒中患者中,461例接受降压治疗,224例(占 48.6%)使用复方类降压药,其中单独使用复方类降压药 131例(占 58.5%),其余 93例与其他类降压药联用。除使用复方类降压药外,237例(占 51.4%)抗高血压药物治疗者使用各类不同的降压药,其中,单一用药者占69.2%(164例),常用的药物为钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和利尿剂;二药联用和三药联用者分别占22.5%(53例)和 8.4%(20例)。对总的调查人群进行分析,结果显示单一用药与联合用药者的高血压控制率间的差异无统计学意义(χ2=0.18,P=0.674),而城乡之间相比,虽没有达到统计学意义,但县城居民脑卒中患者高血压控制率随着用药种类的增多呈增高趋势;与之相反,农村患者的高血压控制率反而呈下降趋势(见表3)。且城市居民高血压控制率也显著高于农村居民(χ2=15.68,P＜0.01)。

2.4 医疗费用支付形式不同对高血压病患者用药情况的影响 脑卒中合并高血压患者的医疗费用支付形式以医保为主,占 50.3%(94/187);其次是合作医疗。采用医保和合作医疗支付形式的患者服用钙拮抗剂类抗高血压药物明显高于自费患者;享受医保的患者服用 ACEI类药物的也明显高于合作医疗和自费患者。经统计学检验,不同支付形式的患者对各种抗高血压药物的使用率具有统计学意义(χ2=34.10,P＜0.01)(见表4)。

表1 调查人群的一般情况

表 21127例脑卒中患者的高血压病患病率、知晓率、治疗率和控制率水平[n,%]

表3 辽宁省 6县市城乡居民降压药联合应用及血压控制情况[n,(%)]

表4 不同医疗费用支付方式的患者抗高血压药物的使用情况[n,(%)]

3 讨 论

我国 31个省调查报告显示,≥65岁人群脑卒中患病率为 2.57%[8];2002年上海市农村社区≥60岁人群的患病率为 3.03%[9];而 2005～2007年调查发现,辽宁省农村地区≥65岁居民的脑卒中患病率高达 7.7%[10],是中国一般人群脑卒中患病水平的 2倍。由此可见脑卒中二级预防的重要性与紧迫性[11]。

高血压是脑卒中患者死亡的高危险因素,恰当的降压可有效的预防脑卒中复发并降低患者的病死率[12]。本次调查结果显示,在辽宁省基层医院就诊的脑卒中患者的原发性高血压患病率高达 65.7%,而辽宁省农村地区一般人群的高血压患病率为37.8%[13]。说明控制高血压对降低脑卒中发病率是非常重要的。

本研究结果显示,脑卒中患者的高血压知晓率、治疗率和控制率分别为 77.4%、62.3%和 28.1%,远高于全国和辽宁省农村一般人群的平均水平[13,14],这可能与脑卒中患者在经历脑卒中后,对自身的健康更加关注有关,国外类似研究也发现脑卒中后患者高血压的治疗率高于一般人群的高血压治疗率[15]。北京基层医院脑卒中患者的高血压知晓率、治疗率和控制率分别为 93.3%、84.3%和40.3%[12],与北京相比,辽宁省基层医院脑卒中患者的高血压防治状况仍不理想。

本次调查结果显示:辽宁省 6个县市基层医院脑卒中合并原发性高血压患者单一用药率 69.0%(187例),明显高于浙江省[16](32.6%),复方制剂使用 51.2%(131例)接近全国农村医生用药调查结果,低于北京农村[17]。对总的调查人群进行分析,结果显示单一用药与联合用药者的原发性高血压控制率间差异无统计学意义,而分城乡来看,虽没有达到统计学意义,但县城居民脑卒中患者高血压控制率随着用药种类的增多呈增高趋势;与之相反,农村患者的高血压控制率反而呈下降趋势,且城市居民原发性高血压控制率也显著高于农村居民。而许多大型的临床试验报告证实,为有效控制血压,50%～70%的高血压患者在长期的治疗中需服 2种以上降压药,较单一用药可更大幅度地降低血压[5],分析结论不一致的原因可能与样本量少、联合用药者的病情更严重有关。本次调查结果联合用药及使用结构与《中国高血压防治指南》要求存在较大差异。因此,应充分考虑当地农村经济承受能力,在现有条件下以较小有效剂量起步,并逐渐增加剂量以取得最大疗效;选择药物剂型时,尽量选用能 24h平稳降压;单剂量单药治疗疗效欠佳时推荐采用小剂量联合用药的原则。

本调查结果显示:采用医保和合作医疗支付形式的患者服用钙拮抗剂类抗原发性高血压药物的比例明显高于自费患者;享受医保的患者服用 ACEI类药物的比例也明显高于合作医疗和自费患者,自费者以使用利尿剂和复方类制剂等价格相对便宜的抗高血压药物为主。因此,若要真正提高我国城乡居民高血压的治疗率、控制率,提高患者的治疗顺应性,抗高血压药物的应用,不仅要考虑药物的降压效果,还必须考虑到患者的个体差异和经济承受能力,根据个体情况合理的选择药物,达到安全、有效、经济的个体化治疗目标。

本主题国内外已有的结论:脑卒中是危害人类最严重最常见疾病之一。高血压是脑卒中发生和再发的重要危险因素。控制高血压是预防脑卒中发生和再发的重要措施。本文的新发现/新见解:辽宁省基层医院就诊的脑卒中患者的原发性高血压患病率高达 65.7%,高血压控制率较低,仅为 28.1%。县城居民原发性高血压控制率高于农村居民。不同医疗支付方式采用降压药物的种类不同。原发性高血压药物治疗还欠规范。

[1] He J,Whelton PK.Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and renal disease:overview of evidence from observational epidemiologic studies and randomized controlled trials[J].Am Heart J,1999,138:211-219.

[2] 周淑新,康志新.再发性缺血性脑卒中的预防[J].中国全科医学,2007,22:1881-1882.

[3] Chapman N,Huxley R,Anderson C,et al.Effects of a perindoprilbased blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history:the PROGRESS trial[J].Stroke,2004,35:116-121.

[4] 中华神经科学会中华神经外科学会,各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29:379-380.

[5] 中国高血压防治指南修订委员会,《中国高血压防治指南》(2005年修订版)[J].高血压杂志,2005,3:18.

[6] Alberti KG,Zimmer PZ.Diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J].Diabet Med,1998,15:539-553.

[7] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35:390-419.

[8] 全国血压抽样调查协作组.脑卒中、心肌梗死人群患病率及相关因素分析[J].高血压杂志,1995,3(增刊):43-50.

[9] 王桂清,黄久仪,郭吉平,等.上海市农村社区脑卒中队列人群基线调查报告[J].中华流行病学杂志,2006,27:12-14.

[10] 孙兆青,郑黎强,张大义,等.辽宁省农村人群脑卒中的流行病学特征及危险因素调查[J].中国现代医学杂志,2008,18:768-772.

[11] Schrader J,Luders S,Kulschewski A,et al.Morbidity and mortality after stroke,eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention:principal results of a prospective randomized controlled study(MOSES)[J].Stroke,2005,36:1218-1226.

[12] 赵梅花,方向华,金松龄,等.基层医疗机构缺血性脑卒中患者的高血压防治现状[J].中国全科医学,2008,11:1964-1967.

[13] Dong GH,Sun ZQ,Zhang XZ,et al.Prevalence,awareness,treatment and control of hypertension in rural Liaoning province,China[J].Indian J Med Res,2008,128:122-127.

[14] 李立明,饶可勤,孔灵芝,等.中国居民 2002年营养与健康状况调查[J].中华流行病学杂志,2005,26:478-483.

[15] Paul SL,Thrift AG.Control of hypertension 5 years after strokein the north east Melbourne stroke incidence study[J].Hypertension,2006,48:260-265.

[16] 唐新华,金宏义,徐小玲,等.浙江省社区人群降压药物应用现状调查分析[J].高血压杂志,2005,13:313-315.

[17] 基层医生高血压检出、评估、治疗及预防综合规范研究课题组.北京市城乡社区卫生服务中心高血压防治现状的对比研究[J].中华心血管病杂志,2004,32:1021-1025.