肝移植术后肝功能动态变化规律及其临床意义

潘优敏，吴建平，冉 艳

(浙江大学医学院附属第一医院输血科，浙江 杭州 310003)

器官移植是医学领域中的一大进展，器官移植手术日益成熟，肝脏移植是临床治疗终末期肝病最有效的方法。肝脏移植后供肝由于排斥反应，供肝缺血和再灌注等原因而造成不同程度的损伤[1]，因此移植术后肝脏功能监测及护理也是肝移植成功与否的关键因素。本研究根据术前、术中和术后40d内肝功能的动态变化规律，判断各项肝功能指标的恢复时间，为临床治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 对象 2004年1月至2006年4月在我院接受肝移植的患者136例。其中男性109例，年龄32～56岁，平均 44岁；女性 27例，年龄 36～54，平均 46岁。术前原发病为肝硬化患者62例、原发性肝癌患者41例、慢性重型肝炎患者26例，乙肝肝硬化并发肝癌患者5例、酒精性肝硬化患者2例。

1.2 标本采集和处理 分别在136例行肝移植手术的患者术前，术中 1、2、3、4、5h 和术后 2、5、10、20、30、40d 各时间段采静脉血 2ml，4000r/min 离心6min取血清用于各项肝功能指标的检测，各项指标在取血后2h内测定完毕。采血方案经医院伦理委员会批准，采血前每位患者均已签知情同意书。

1.3 检测方法 所有项目均在日立7600全自动生化分析仪上测定。ALT、AST、ALP和ChE采用速率法测定；TBA采用循环酶法测定；TBIL，DBIL采用胆红素氧化酶法(BOD)测定。 ALT、AST、ALP、ChE和TBA试剂由上海申索佑福公司生产，TBIL和DBIL试剂由宁波亚太公司生产。

1.4 统计学分析 采用Microsoft Office Excel 2003系统软件对术前、术中和术后各时间段各指标的均值，标准差和变化曲线进行统计描述。

2 结果

2.1 表1的结果表明136例肝移植受者ALT、AST在两个月内呈单峰变化，术中骤高，术后一周迅速降低，术后10d左右降低至正常值附近； TBA、TBIL、DBIL术后40d内逐渐下降至正常值附近；胆碱脂酶在术中变化不明显，维持在较低水平，术后第二天随着肝脏合成功能的恢复而逐渐上升，在40d上升到正常值范围下限。

2.2 由表1、表2和表3可以看出原发病为肝硬化和原发性肝癌患者的各项肝功能指标变化规律与136例肝移植手术病人变化规律基本相同。

2.3 表4结果与前3个表格相比我们发现原发病为慢性重型肝炎患者的各项肝功能指标在肝移植术后恢复至正常的时间比原发病为肝硬化和原发性肝癌患者长。

2.4 图1至图6能够直观的看出，慢性重型肝炎患者各项肝功能指标的均值在肝移植术后恢复至正常所需的时间比原发癌为肝硬化和原发性肝癌肝移植手术病人较长。

表1 136例肝移植病人各项肝功能指标(x±s)

表2 62例原发病为肝硬化的肝移植病人各项肝功能指标(x±s)

表3 41例原发病为原发性肝癌的肝移植病人各项肝功能指标(x±s)

表4 26例原发病为慢性重型肝炎的肝移植病人各项肝功能指标(x±s)

3 讨论

图1 136例肝移植受者肝功能指标变化趋势

图2 136例肝移植受者肝功能指标变化趋势

图3 136例肝移植受者肝功能指标变化趋势

图4 26例慢重肝患者肝功能指标变化趋势

图5 26例慢重肝患者肝功能指标变化趋势

图6 26例慢重肝患者肝功能指标变化趋势

肝脏是人体内最大的多功能实质性器官，其功能达1500多种，它几乎参与体内所有物质的代谢。由于胆碱脂酶活性变化可敏感地反映肝脏的合成代谢功能以及肝脏的储备功能，当肝脏受损尤其是肝实质病变时，ChE活力下降，是肝脏病变后唯一下降的酶[2]，ALT、AST是反映肝脏损伤的敏感指标，无论是肝细胞通透性增高还是肝细胞坏死均可升高[3]。胆红素是在肝细胞内代谢并随胆汁分泌排泄，它代谢的调节是肝脏的主要功能，其代谢的变化通常反映肝功能的状态，因此选取胆碱脂酶 、转氨酶、胆汁酸，胆红素等指标评价肝移植术后肝功能的恢复情况。

根据术后40d内肝功能动态变化的规律，研究发现了移植术后各项肝功能指标除胆碱脂酶降低其余值均升高。肝移植术中136例移植患者胆碱脂酶平均值是明显下降，在第40d胆碱脂酶升高至正常参考范围下限左右，并有进一步升高的趋势，说明胆碱脂酶是移植术后肝功能恢复的远期指标，这是由于血清胆碱脂酶(ChE)是一组特异性不强的胆碱水解酶，由肝脏合成，当肝脏病变时此酶活性下降，其降低程度能反映肝病病情的严重程度，肝功越差其降幅越大，升降幅度与受损程度呈正相关，主要用于估计肝脏的储备能力和肝脏疾病的预后，是肝功能减退的一个灵敏指标，对肝病的诊断、病情发展及预后判断有重要临床意义[4]。

ALT、AST动态变化趋势相似，ALT变化比AST更敏感，两者都呈单峰变化，术中第1d骤高，出现了峰值，这可能与肝脏的再灌注损伤有关。术后一周左右转氨酶迅速下降，说明转氨酶也是反映肝功能状态的敏感指标。虽然许多脏器和组织中均含有这两种转氨酶，但肝脏中ALT最丰富，心肌中AST最为丰富，AST见于肝细胞中的线粒体及细胞浆，而ALT仅限于细胞浆，在肝脏组织受到损伤时，转氨酶即从细胞逸出进入血流，使血清转氨酶升高，由于整个肝脏内酶活性要比血清内转氨酶活性高106倍，因此如果有1%的肝细胞坏死，可使血清内酶活性升高1倍，所以在排除其他脏器的病变时，血清转氨酶的升高，一定程度上可反映肝细胞的损伤程度，其中ALT比AST更敏感[5]。可见转氨酶能够直接反映了肝细胞的生存、损伤及活性，尤其是ALT为主要体现肝功能的血浆酶，其受其它肝外因素影响少，能代表肝功能状态。

TBA在术中及术后的动态变化规律呈缓慢下降趋势，术中值达到100μmol/L左右，由于血清TBA在肝脏合成，经胆道排泄，是参与胆固醇代谢的重要物质，随胆汁排入小肠，有帮助脂肪消化吸收作用，在回肠和结肠大部分又被重吸收，经肝门静脉入肝而成肠肝循环，故正常人血中含量极低的，所以血清中的总胆汁酸水平反映肝实质损伤的一项重要指标，是唯一可以同时反映肝脏分泌、肝脏合成与代谢、肝脏损害3种状态的血清学指标[6]。

TBIL、DBIL动态变化趋势相似，术中明显升高，然后在40d左右逐渐降低至靠近正常值范围，两者恢复时间比ALT、AST长，是肝功能恢复的远期指标，胆红素偏高是肝移植术后常见的并发症，可以出现在术后的任何阶段，是肝移植后是否存在肝并发症的一个重要生化标志物[7]。

我们将术前原发病为肝硬化患者62例、原发性肝癌患者41例、慢性重型肝炎患者26例进行了分类观察，肝硬化患者和原发性肝癌患者各项肝功能指标恢复时间较慢性重型肝炎患者较早。慢性重型肝炎是慢性活动性肝炎或肝硬化病理基础上出现亚急性肝坏死，患者自身基础功能差，肝脏功能损害严重，并发症多，发病迅速，预后十分凶险，普通内科治疗死亡率很高。

我们认为术中及术后的肝脏功能各项指标水平直接反映了肝移植术后肝功能恢复的状态，肝移植病人的应作定期和较长时期的肝功能检测，以便及时发现肝脏移植后发生的再损伤，从而提高患者的存活率。

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