咪达唑仑复合瑞芬太尼丙泊酚在小儿斜视矫正术中麻醉效果观察

娄晓平，高 君，李金燕，汤 新

（大连大学附属中山医院 麻醉科 ，辽宁大连 116001）

咪达唑仑复合瑞芬太尼丙泊酚在小儿斜视矫正术中麻醉效果观察

娄晓平，高 君，李金燕，汤 新

（大连大学附属中山医院 麻醉科 ，辽宁大连 116001）

目的：比较咪达唑仑复合瑞芬太尼丙泊酚麻醉与单纯瑞芬太尼丙泊酚麻醉在小儿斜视矫正术中的麻醉效果。方法：将70例择期行斜视矫正术患儿随机分为两组：Ⅰ组为咪达唑仑复合瑞芬太尼丙泊酚麻醉组，Ⅱ组为瑞芬太尼丙泊酚麻醉组，每组各35例。比较两组麻醉各时段血流动力学变化、瑞芬太尼丙泊酚使用剂量及苏醒情况，记录术中和术后不良反应的发生情况，记录麻醉诱导前、气管插管后、术中30min、术中60min及拔管后的收缩压、舒张压、心率、脉搏血氧饱和度及脑电双频指数。结果：两组在术中维持血压及心率较基础值均显著降低（均P＜0.05）；Ⅱ组在插管时血压与心率升高明显，与Ⅰ组相比差异显著（P＜0.05）。Ⅱ组使用丙泊酚量较Ⅰ组显著增加（P＜0.05），瑞芬太尼用量也有增加。Ⅰ组拔管期躁动的患儿比例与Ⅱ组相比显著降低（P＜0.05）。两组拔管时间无显著性差异（P＞0.05）。结论：瑞芬太尼丙泊酚麻醉用于小儿斜视矫正术中安全、有效，复合咪达唑仑后更为安全经济。

咪达唑仑；瑞芬太尼；丙泊酚；小儿；斜视

Author's addressDepartment of Anesthesiology，Zhongshan Hospital，Dalian University，Dalian 116001，Liaoning，China

近年来小儿斜视矫正术常采用静脉注射氯胺 酮（或瑞芬太尼）和丙泊酚行非气管内插管全身麻醉[1，2]，而静脉注射氯胺酮麻醉常诱发躁动、恶心、呕吐及噩梦等不良反应，且反复静脉注射可产生宿醉现象，导致苏醒延迟[3]；而且用药剂量、注药速度掌握不当术中常有呼吸抑制发生；眼部手术又不易呼吸管理，直接威胁患儿的生命安全。近年来，瑞芬太尼丙泊酚麻醉已广泛应用于小儿各种手术。本研究旨在探求一种新的小儿全身麻醉方法，从而缩短患儿苏醒时间，减少麻醉并发症，提高小儿麻醉的安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组

2008年1月～12月本院眼科择期行双眼斜视矫正术患儿70例，年龄4～9岁，男41例、女29例；ASA1或2级，体重13～30kg。无青光眼、中枢神经系统疾病及其他先天性疾病，肝、肾功能未见异常。手术时间80～100min。随机分成两组，Ⅰ组为咪达唑仑复合瑞芬太尼丙泊酚麻醉组，男19例、女 16 例；年龄 4～8（6.1±2.2）岁；体重 12～30（24±4.9）kg，Ⅱ组为瑞芬太尼丙泊酚麻醉组，男 22例、女 13 例；年龄 5～8（6.3±1.6）岁；体重 10～34（25±5.8）kg。 两组间性别、年龄、体重均无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有小儿均于术前禁食6～8h，禁水3～4h。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg（最大量为0.05mg）。入室后开放外周静脉，连接MINDRAY T8监测仪，将BIS专用电极贴于额前，连续监测收缩 压 （systolic blood pressure，SBP）、 舒 张 压（diastolic blood pressure，DBP）、心 率 （heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度 （pulse oxygen saturation，SpO2）及脑电双频指数（bispectral index，BIS）。 开放静脉通路按4：2：1原则补充糖、盐、水。两组均以丙泊酚2.5mg/kg，万可松1mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg诱导，Ⅰ组加用咪达唑仑0.1mg/kg诱导，手术过程中不再追加。两组初始均以瑞芬太尼0.25μg/kg/min维持麻醉，Ⅰ组以丙泊酚4mg/kg/h，Ⅱ组以丙泊酚6mg/kg/h维持，根据术中需要适当调整丙泊酚输注速率，丙泊酚以1.5mg/kg/h输注速度进行增减，调整丙泊酚输注速度5min后，血压或心率仍超过基础值的20%，瑞芬太尼以每2min增减0.025μg/kg/min进行输注，使得BIS值维持在45～60之间。手术过程中均不再加用万可松。气管插管成功后连接麻醉机行机械通气，设定潮气量 8～10ml／kg，呼吸频率 16～22 次／min，吸呼比（I／E）1：2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）32～38mmHg，瑞芬太尼丙泊酚均在手术结束时停用。术毕拔管指征：患儿自主呼吸恢复，BIS值＞90而且清醒，脱氧后SPO2＞95%，有吞咽反应。

1.3 记录参数

对比观察两组麻醉前5min（T1），麻醉诱导插管时（T2），手术操作中 30min（T3）及 60min（T4），拔管后（T5）的 SBP、DBP、HR、SPO2的变化；同时比较瑞芬太尼及丙泊酚的使用量及拔管时间 （从停止瑞芬太尼丙泊酚的使用后计算）以及两组患儿术中体动（由于手术刺激导致患儿皱眉、吞咽、肢体抬高等反应）、眼心反射及术后躁动（由于术中知晓或术后疼痛导致患儿不可安慰的不安、激惹、挣扎与哭闹）、噩梦、恶心呕吐发生例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学处理，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析。

2 结果

2组患儿的手术时间分别为90.69±10.51min、91.35±10.27min， 拔管时间分别为 6.87±2.21min、6.33±1.69min，组间比较均无显著性差异 （均P＞0.05）。

2组患儿围术期血液动力学指标变化见表1。Ⅱ组在插管时血压及心率较插管前显著上升（P＜0.05）。组间比较Ⅱ组插管时血压及心率较Ⅰ组显著上升（P＜0.05）。组内比较2组术中血压及心率维持较术前显著下降（P＜0.05）。拔管后2组均较麻醉前显著升高（P＜0.05），组间比较无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患儿围术期血液动力学指标变化（n=35，±s）

表1 2组患儿围术期血液动力学指标变化（n=35，±s）

注：※ Ⅱ组与Ⅰ组比较，P＜0.05；△ 组内与T1时间点比较，P＜0.05。

组别 T1 T2 T3 T4 T5 SP（mmHg） Ⅰ组 113±7 116±5 108±4△ 107±4△ 129±7△Ⅱ组 115±6 125±6△※ 109±5△ 108±3△ 132±6△DP（mmHg ）Ⅰ组 63.2±5.6 65.2±4.8 56.4±4.6△ 58±4.2△ 69.6±4.5△Ⅱ组 64.7±4.6 70.2±6.1△※ 57.6±3.4△ 62.6±5.2△ 73.3±5.2△HR（次/min）Ⅰ组 105±9.0 108±10.6 87.80±7.23△ 86.21±6.45△ 126±10.6△Ⅱ组 106±8 117±11.2△※ 89.6±6.9△ 87.4±6.6△ 123±11.4△

表2 患儿术中、术后不良反应发生情况比较（n）

Ⅱ组丙泊酚的用量 （198.5±23.8mg）较Ⅰ组（132.6±15.2mg）显著增加（P＜0.05），但瑞芬太尼的用量Ⅰ组和Ⅱ组分别为 430.3±28.2μg和458.7±36.3μg，组间无显著性差异（P＞0.05）。

Ⅱ组患儿术中体动及拔管期躁动发生比Ⅰ组显著增多（均P＜0.05），其余不良反应发生情况比较无统计学意义（均 P＞0.05）（见表 2）。

3 讨论

小儿双眼斜视矫正术为精细手术，术中需患儿安静不动，由于小儿耐受力差，不能配合手术，为便于呼吸管理，故需气管插管全身麻醉。而麻醉过程中要求镇痛完全，生理干扰少，术后清醒早。丙泊酚是一种速效静脉全麻药，具有起效快而平稳，苏醒快且脑功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低等优点[4]。但丙泊酚镇痛作用弱，临床多与镇痛药配伍使用，以减少其用量和副作用的发生，使麻醉更平稳安全。

瑞芬太尼是一种新型的u受体激动剂，高度脂溶性，起效快，持续输注半衰期3～5min[5]。本品持续输注或重复用药术后均能苏醒迅速，被誉为21世纪的阿片类镇痛药[6]。Krenn等[7]报道瑞芬太尼0.05μg/kg/min的镇静效果与异丙酚 1mg/kg/min相似，但呼吸抑制发生率高。故本研究采用气管插管全身麻醉。Mertens等[8]证实全静脉麻醉时，异丙酚、瑞芬太尼为协同作用，两者合用可降低各自药物剂量。因此瑞芬太尼丙泊酚全身静脉麻醉是一种较理想的麻醉组合，但这种麻醉方法同时存在可能发生术中知晓、术中体动几率大；术毕患儿清醒即刻感觉疼痛、发生难以安慰的哭泣、烦躁不安的缺点。本研究结果也证实了这一点。

咪达唑仑是水溶性苯二氮卓类药物，有顺行性遗忘的优点。研究表明，小剂量咪达唑仑能够抑制手术中内分泌应激反应且显著降低交感神经活性和植物神经总张力，而副交感神经活性降低不显著。麻醉前静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg，全麻患者苏醒一般不延迟[9]。诱导时，虽然瑞芬太尼丙泊酚麻醉组的血压有所上升，但都在正常范围之内。咪达唑仑和丙泊酚联合应用时可产生协同性的药物相互作用，作用强度为每一药物作用的1.5～1.7倍，可增强麻醉作用，减少药物的不良反应以及麻醉药物的用量[10]。

BIS值是目前公认的反映大脑皮质功能状况的指标之一，可以检测麻醉深度，缩短苏醒时间。尽管两组BIS值均保持在45～60即麻醉状态下，然而两组比较，咪达唑仑复合瑞芬太尼丙泊酚麻醉组占有更多的优势：诱导插管时血流动力学更加平稳；术中发生体动几率少；拔管期因疼痛或术中知晓而引起的躁动明显减少；丙泊酚用量减少，一方面降低经济成本，另一方面使各种药物的副作用发生几率下降，提高了麻醉的安全性。

眼科术后易发生恶心、呕吐，而本研究中2组间术后恶心、呕吐发生率低且无差异。分析其原因：异丙酚复合瑞芬太尼可降低术后恶心、呕吐的发生率[11]。阿片类药物是诱发术后恶心、呕吐发生的原因之一，术中应避免使用长效阿片类药物，本研究采用超短效阿片类药物瑞芬太尼，有助于降低术后恶心呕吐发生率。丙泊酚和小剂量咪达唑仑都可以降低术后恶心和呕吐的发生率，术后随访表明，无一例患儿24h内发生呕吐。因此，在瑞芬太尼丙泊酚联合麻醉的基础上再复合小剂量的咪达唑仑应会有更高质量的麻醉效果。

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Clinical efficacy of midazolam combined remifential and popofol in pediatric patients undergoing stra-bismus surgery

LOU Xiao-ping，GAO Jun，LI Jin-yan，et al//Journal of China-Japan Friendship Hos
pital，2010 Feb，24（1）：21-24

Objective：To compare the clinical efficacy and safety of midazolam/remifentail/propofol anesthesia with remifentail/propofol anesthesia in pediatric patients undergoing strabismus surgery.Methods：Seventy pediatric patients undergoing strabismus surgery were divided into midazolam/remifentail/propofol group （groupⅠ）and remifentail/propofol group （group Ⅱ）randomly.Each group consisted of thirty-five cases.The intraoperative hemodynamic parameters and the dose of remifentail/propofol were compared.Systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），HR，SPO2and BIS（bispectral index） were recorded before anesthesia induction，at the initiation after the intubation，30 min and 60 min during operation and after extubation.Adverse effect during and after the operation and conscious recovery time were recorded.Results：SBP，DBP and HR during tracheal intubation was significantly higher in groupⅡ as compared with that （P＜0.05） in group Ⅰ，while during maintainence of operation were lower as compared with preoperative （P＜0.05）in two groups.The dose of propofol was significantly higher in group Ⅱ than that in group Ⅰ（P＜0.05），and there was fewer children fidgeting in groupⅠthan that in group Ⅱ （P＜0.05）.BIS value was maintained between 45 and 60 minutes.There was no significant difference about the time from stopping using remifentail and propofol to tracheal extubation.Conclusion：Remifentanil/propofol is an effective anesthesia in pediatric patients undergoing strabismus surgery，but combined midazolam will be more safe and cheap.

midazolam；remifentail；propofol；pediatric patients；strabismus

R614.24

A

1001-0025（2010）01-0021-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.01.006

娄晓平（1969-），副主任医师，医学硕士。

2009-07-01 第2次

2009-12-21