32例不典型肺结核的误诊分析

2010-08-15田文举

四川解剖学杂志 2010年1期

田文举

(安阳市结核病防治所,河南安阳 455000)

肺结核好发于两肺上部,其诊断一般不难。若发生于肺部其他部位,临床症状不典型且X线表现也无特征性,极易误诊[1]。现将我所1991～2003年收集的32例不典型部位肺结核的X片及CT做一总结,分析误诊的原因。

1 临床资料

本组32例患者中,男 22例,女 10例,年龄16～65岁,平均 35.5岁。有发热、咳嗽、咳痰、盗汗者 15例,高热4例,大咯血1例;无典型呼吸道症状3例,其中1例完全无症状,为体检发现。所有患者最后均诊断为肺结核,21例痰涂结核杆菌或培养阳性,10例系病理检查证实(其中4例通过外科手术,4例经皮肺穿活检,2例经纤维支气管镜活检),1例因诊断性抗结核治疗有效而诊断。

2 X线及CT表现

所有患者均摄胸部正侧X片,其中27例同时做胸部增强CT,病变位于上叶前段6例,中叶或舌叶15例,下叶基底段9例,纵隔及肺门2例。表现为肿块影(直径﹥3cm)7例,块状影5例(分叶2例,粗毛刺3例),病灶内含空泡征 2例,厚壁空洞4例;中叶或舌叶呈片状密度不甚均匀影14例,下叶大片状阴影5例,肺门及纵隔肿块2例,病灶近侧胸膜增厚7例,病灶外围有胸膜凹陷2例。诊断为肺癌者10例;错构瘤1例;炎性假瘤 1例;肺炎、肺脓肿者20例,无1例诊断为肺结核。

3 讨论

3.1 误诊分析

上肺为结核的好发部位,发生在其余部位(病变部位不典型),加之X征象不典型者极易误诊。分析32例患者的X片及CT表现,考虑有以下误诊原因

(1)过分重视病灶的部位、特点,被病灶的密度、边缘的分叶、毛刺、胸膜的改变所误导。10例患者因病灶位于上叶前段或下叶基底段包块,边缘清晰,表现为分叶、胸膜凹陷、胸膜增厚、粗毛刺及空洞形成,误诊为肺癌者。特别是结核球与周围性肺癌易误诊。据文献报道[2],鉴别周围性肺癌与结核球重要征象是肿块的边缘和密度。结核球外围有一层纤维包膜,90%表现为边缘清晰,少数伴有粗毛刺或条索多位于病灶与肺门间,且近侧胸膜可有反应性增厚。而肺癌无纤维包膜,癌组织向周围浸润生长而致瘤周模糊,致使癌灶胸膜侧出现小节段性肺炎、肺不张、纤维条索样改变,且常常出现胸膜凹陷征。

(2)对中叶或舌叶结核的影像了解太少。14例因右肺中叶及左肺舌叶中等密度尚均匀的片絮影,误诊为肺炎,后经反复痰涂结核杆菌或培养阳性13例,1例因抗感染治疗无效,经诊断性抗结核治疗后病灶明显吸收而诊断。

(3)忽略老年人单纯纵隔肺门淋巴结核。随着卡介苗预防接种普及[3],成人原发性纵隔肺门淋巴结结核不断增多,尤其短期内吸入大量结核菌,病人又有较强的结核免疫力,肺内病灶很小且易吸收,仅表现为纵隔肺门淋巴结肿大,同时淋巴结核的临床表现较轻,与淋巴瘤等占位的临床症状及体征相似。在本组的2例纵隔肺门肿块患者,年龄分别为60、72岁,均误诊为占位病变,考虑错构瘤及炎性假瘤,后经支气管镜活检诊断为结核。

(4)未能正确区别壁结节与干酪坏死灶,对病灶的外围阅片不仔细,遗漏向心性空洞及引流的支气管影,同时对病人病史了解不够。在X片或CT表现为厚壁空洞型的4例患者中,1例于上叶前段,3例于下叶基底段,均为不规则的厚壁空洞,内壁凹凸不平,直径最大约3.7cm,外壁不清晰,伴有小片絮状、粗条索状影。3例考虑恶性空洞,1例考虑慢性肺脓疡。最终1例患者经手术病检证实为干酪样空洞,3例痰结核菌培养阳性。

(5)非结核的好发部位。在下肺叶大片状实变的5例中,4例位于右下肺,1例位于左下叶,均误诊为肺炎。后因反复痰涂结核杆菌或培养阳性诊断为肺结核。当肺结核表现为渗出为主,同时伴有少量增殖性和干酪性病变,酷似大叶性肺炎[4]。因此,X片或CT有实变影,除考虑为肺炎外,应完善结核病的相关检查,除外结核的可能。