踝前区与足背部腓深神经的解剖学观察

李本全,陈元国

(雅安职业技术学院基础医学部,四川雅安 625000)

随着显微外科的发展,带神经血管蒂的足背复合组织皮瓣移植修复手部严重创伤的应用越来越广泛,足背的神经血管岛状皮瓣含有足背动脉和腓深神经,在皮瓣外科中有重要意义[1]。临床外科中切取皮瓣的关键是掌握足背解剖,设计神经血管游离皮瓣时要充分了解此处皮瓣的神经支配和血管供应。2008年1月～2009年10月,作者在对17具成人尸体的双下肢结构进行解剖和观察,发现在人体踝前区及足背部的腓深神经在行程中多处与足背动脉出现交叉,现报告如下。

1 材料和方法

1.1 研究材料

成人尸体17具,其中男12具,女5具,共34条下肢。

1.2 方法

2 结果

在解剖的所有标本中,腓深神经与足背动脉行程相似,与内外踝中点到第二趾根中点的连线基本一致,向内侧或外侧稍微弯曲。腓深神经和足背动脉在多处交叉走行。具体如下:

①在16条下肢标本中,足背动脉在踝关节近端走行于腓深神经内侧,而在踝关节远端,却走行于腓深神经的外侧;在伸肌支持带深面上方,足背动脉越过腓深神经内侧终末支,到达足背面,足背动脉又走行在腓深神经内侧终末支的内侧。

②在10条下肢标本中,足背动脉在踝前区位于腓深神经的外侧,在足背,动脉越过腓深神经内侧终末支,而后走行于内侧终末支的内侧,经过短伸肌下面,走行在内侧终末支的外侧。

③在8条下肢标本中,足背动脉在踝关节近端走行于腓深神经的外侧,踝关节远端处越过腓深神经外侧终末支,然后在内侧终末支外侧走行;在伸肌支持带深面下方,足背动脉又在腓深神经内侧终末支的下方穿过,走行于内侧终末支内侧;在短伸肌远端处,足背动脉又通过腓深神经内侧终末支下方,于腓深神经内侧终末支的外侧走行,到达足背部。

④腓深神经分支点位置纵向近端可达踝间线上13.75 mm,远端可及踝间线下28.50 mm,其到踝间线的距离为(14.25～5.50)mm;其余的分支点在踝间线处。横向分支点的位置紧紧的靠近足背动脉,到动脉缘的最大距离的分别是3.50 mm。

3 讨论

踝关节前后较松弛,以利于踝关节的伸屈活动,但内外侧韧带较坚强,以保持踝关节的稳定。内侧为三角韧带(也称跟胫韧带),分浅深两层,浅层止于载距突上部,深层呈三角形止于距骨颈及体部。外侧副韧带可分为跟胫、距胫和距腓三束,较薄弱,易损伤。外侧副韧带中的距腓前韧带起自外踝前面,止于距骨颈。距腓后韧带为外侧副韧带中最宽大的一条,呈三角形,起自外踝后面,向后内侧,止于距骨滑囊后缘,止点宽大。跟距韧带为关节囊外韧带,起自外踝尖端,向后内止于跟骨外侧面、腓骨结节后上方。

腓总神经主要分支支配小腿前群肌和外侧群肌。腓总神经是坐骨神经的两终支之一,由坐骨神经分出后,沿腘窝上外侧缘向外下方斜行,经股二头肌肌腱内侧至腓骨头后方,继而绕腓骨颈外侧穿骨-筋膜管至腓骨长肌起始部深面,分为腓深神经和腓浅神经两终支。腓骨颈部的骨-筋膜管是腓骨颈部与腓骨长肌起始部的纤维弓形成的骨纤维隧道。腓深神经自发出后,一般于胫前动脉外侧走行,后绕行于动脉前面。在踝部,腓深神经在动脉的外侧走行,腓深神经的外侧终末支发出分支分别支配趾短伸肌和跗骨间关节,腓深神经内侧终末支远达足背,走行在足背动脉的外侧[2],分布于第1、2趾相对面背侧的皮肤。但在临床手术足背岛状皮瓣制作中发现,腓深神经和足背动脉的位置关系远较此复杂。

研究表明带血管神经的跖趾关节移植可防止关节的退行性变,第二跖趾关节受腓深(腓浅)神经支配,以腓深神经为主;第一跖趾关节背腓侧为腓深神经支配,背胫侧受腓浅神经支配,但在跖趾关节移植时腓深神经为首选[3]。在临床实践中,足背皮瓣以足背动脉和腓深神经为蒂,血管蒂长,移植方便,且血管较粗,易于吻合,存活率高。瓣区皮质柔软,皮下组织少,血运丰富,易于折叠,皮瓣还含有感觉神经,用途广泛,必要时可作肌腱皮肤复合移植,故为理想的供瓣区,以足背动脉为基础的足背复合组织瓣在临床中却被广泛应用,如:足背皮瓣与伸趾肌腱联合移植修复手背皮肤伴多条肌腱缺损;与短伸肌形成带血管神经蒂的短伸肌瓣修复如大鱼际肌、表情肌的的瘫痪和缺损;与足趾或跖趾关节联合移植修复手部复合组织的缺损[4]。在这些复合组织瓣中,腓深神经有着十分重要的地位,短伸肌受腓深神经外侧支支配,足背伸趾肌腱皮瓣因取下趾长伸肌腱,为保留足趾的背伸动作,在皮瓣游离时需要对腓深神经肌支保护;在拇短伸肌皮瓣游离时要在皮瓣近端找到跗外侧动脉及腓深神经趾短深肌支的起点[5];由于腓深神经的趾背神经与腓浅神经之间有交通支存在,且在分布区上有部分重叠现象,当腓深神经的趾背神经受到压迫时,除常见第二趾胫侧半及趾腓侧半皮肤感觉异常外,还可能会出现第二趾腓侧半或趾胫侧半或其他趾的皮肤感觉异。在足背动脉和腓深神经交叉出现时截取动脉,损伤神经的危险性会增高,足背动脉和腓深神经在多处出现交叉,神经损伤的可能性会更大,手术时要保持高度警惕。

趾短伸肌已经用于面瘫治疗,趾短伸肌是面肌功能恢复的理想供体。趾短伸肌的动脉血供来自于足背动脉的外侧踝部分支,腓深神经的外侧踝部分支支配趾短伸肌的运动[6]。因此,足背动脉和腓深神经与趾短伸肌的解剖关系在临床应用中有着重要的意义。

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[6]白晨平,姬亚飞.腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中医正骨,2007,19(10):30-30,32.