肺血栓栓塞22例临床分析

徐艳玲，徐桂军，于 刚

肺血栓栓塞症 (PTE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。本文回顾分析22例PTE的临床诊治资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月—2008年12月在我院确诊的PTE22例，其中男10例，女12例。年龄38～82岁，平均(60±22)岁。所有病例均根据典型的临床表现及治疗效果，经肺动脉CT造影、磁共振成像、下肢静脉超声等影像学检查证实确诊，并且符合中华医学会拟订的PTE的诊断标准［1］

1.2 临床表现 呼吸困难19例 (86%)，胸痛16例(74.6%)，咳嗽、心悸8例 (38.5%)，咯血7例 (33.6%)，下肢水肿5例 (22.7%)，烦躁不安3例 (13.6%)，晕厥3例 (13.6%)。体格检查:紫绀14例 (63.6%)，肺部干湿性啰音10例 (45.4%)，呼吸频率加快9例 (40.9%)，肺动脉瓣区第二心音亢进8例 (36.4%)，心律失常6例 (27.2%)，发热3例 (13.6%)，低血压3例 (13.6%)。

1.3 诊断依据 除病史、症状和体征外，进行相关实验室检查，常规检查血气分析、心电图、D-二聚体、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、血清酶学检查、X线检查、超声心动图、下肢深静脉彩超检查、CT肺血管造影 (CTPA)、磁共振成像 (MRI)。

1.4 方法 按照 《肺血栓栓塞的诊断和治疗指南》 (草案)常规密切监测呼吸、脉搏、血压、血气、动脉血氧饱和度及心电等生命体征。使患者安静，绝对卧床2～3周，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染，补液等对症支持治疗;符合溶栓治疗的 (4例)即予尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉滴注溶栓，待部分凝血酶原时间 (APTT)恢复至正常1.5～2.0倍，开始皮下注射低分子肝素钙0.4ml，1次/12h，5～7d，3d后口服华法林首剂3mg，使国际标准化比值(INR)达2.0～3.0;抗凝治疗期间监测凝血酶原时间 (PT)为正常对照值1.5～2.5倍。符合抗凝治疗的 (16例)给予低分子肝素钙0.4～0.9ml，2次/d，间隔12h，皮下注射，疗程1周，用3d后加用华法林口服，首剂3mg/次，1次/d。服药期间监测凝血4项，主要是使INR达2.0～3.0，根据INR的值和临床情况来调整华法林的剂量，疗程3～6个月。溶栓前、溶栓期间、抗凝期间监测患者有无出血。

2 结果

临床症状明显改善18例 (81.8%)患者呼吸困难、发绀、心率增快、低血压及休克均同步改善，临床症状改善不明显2例 (4.8%)，死亡2例。1例出现大咯血死亡，1例出现皮下出血，华法林减量后好转，其余未出现皮肤黏膜或脏器出血等并发症。1例因肺动脉主干堵塞急症行肺动脉血栓摘除术，1例手术时死亡。

3 讨论

肺栓塞并发于临床各科的多种疾病，并且有较高漏诊和误诊率。近年来，PTE发病率逐年上升，如未及时的诊断和治疗其病死率高达25% ～50%［2］。北京阜外医院242例住院肺血管病分类调查表明，肺栓塞占肺血管病的第1位［3］。而我国最新统计资料显示肺栓塞占死因的第4位［4］。早期正确诊断是提高肺栓塞存活率最为关键的一环，如果准确及时的治疗，病死率可明显下降。为探讨肺栓塞的诊断和治疗，提高诊断意识和治疗水平，结合本组资料和复习文献，分析如下。

3.1 病因及危险因素 多年来一直认为年老、吸烟、肥胖、长期卧床、严重创伤、手术操作不慎、感染、激素的临床应用、肿瘤、妊娠、心脏病、高血压及糖尿病为本病的重要诱发因素，但最新研究表明，高凝血栓前状态及栓子形成综合因子异常活跃是促进栓子形成的重要因素，并与冠心病、高血压、糖尿病及高脂血症密切相关。国外文献报道，80%～96%的PE来源于下肢静脉血栓 (DVT)［5］。

3.2 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多样，轻者可完全无任何症状，仅尸检时发现。11%的患者可在发病1h内死亡。综合本组临床资料，呼吸困难为患者最常见主诉，其次为胸痛、咳嗽、惊恐、咯血和晕厥。在疑诊肺栓塞患者进行体格检查时，应注意呼吸频率改变、P2亢进、窦性心动过速及各种心律失常、肺部啰音、不明原因的低血压及晕厥等各项指标。临床分型新标准根据临床经验与最近研究成果先把PE分为7种类型，(1)轻型:临床上无症状或仅有轻度呼吸困难、胸闷或轻度咯血等症状，此型常被误诊，误诊率为30%～50%;(2)肺梗死型:由中等大小的栓子引起，多发生充血性心力衰竭，胸痛等;(3)急性肺心病型:由巨大栓子或多个栓子同时引起，且50%～58%肺动脉横断面受阻;(4)急性心源性休克型:此型多由巨大栓子引起，心排出量锐减，导致BP明显下降，呈休克状态;(5)猝死型:多由巨大或巨大骑跨栓子突然阻塞肺动脉瓣、肺动脉主干或肺动脉分叉处或同时阻塞肺动脉的几个大分支所致;(6)矛盾型:多因矛盾栓子 (反弹栓子)进入体循环后引起，这种类型很容易发生。(7)慢性反复型:多由于漏诊、误诊，深静脉等处血栓反复脱落，栓塞肺动脉所致，也可由急性PE演变而来。主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全。

3.3 诊断 虽然肺栓塞的症状体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限。但临床医生联合应用这些资料并综合分析，对其诊断有相当精确的提示。对临床出现胸痛、咯血、晕厥、血压下降、肺梗实变、右室超负荷、肺门大、动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)＜37mmHg及深静脉血栓征时需考虑肺栓塞。目前螺旋CT血管造影是诊断肺栓塞的主要标准。但对肺CT血管造影有禁忌者，磁共振成像为无创性、相对简单和安全的检查方法，其敏感、特异性均能较可靠的诊断肺栓塞。血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，D-二聚体小于500μg/L(定量ELISA法)可以除外肺栓塞，但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可以产生纤维蛋白，故 D-二聚体大于500μg/L对肺栓塞的阳性预测价值较低。凝血酶原时间、凝血酶原活动度、国际标准化率、活化部分凝血活酶时间、血气分析检查、血清酶学检查、X线检查及超声心动图检查对于诊断肺栓塞也有一定的提示意义，有助于诊断及鉴别诊断［6-8］。

3.4 肺栓塞的治疗 绝大多数的肺栓塞都是可以治疗的，其治疗随临床的类型不同而不同。近年肺栓塞的治疗研究进展甚快，治疗更趋规范化。接受治疗的患者病死率明显下降，为2%～8%，不经治疗者病死率可高达20% ～30%。按照 《肺血栓栓塞的诊断和治疗指南》(草案)［2］，肺栓塞的治疗包括一般治疗，监测呼吸、心率、血压、静脉压、血气分析及心电图的变化等，同时必要时给予循环支持治疗［9］;针对肺栓塞的有效治疗包括溶栓、抗凝治疗，溶栓抗凝治疗应根据具体指征强调高度个体化给药，并应注意其带来的出血等并发症;除上述内科治疗以外，根据指征可给予外科手术治疗包括肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓术，主要适用于内科治疗无效、致命性肺动脉主干或主要分支堵塞、大面积肺栓塞及有溶栓抗凝禁忌时;介入治疗包括在栓塞血管局部注入溶栓药物和植入人腔静脉过滤器，以防来自下肢和盆腔的血栓转移到心肺［10］。

1 中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 (草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):259-264.

2 Steim PD，Kayali F，Olson RE，et al.Pulmonary thmmb:oembolism in Asians/Pacific Isdanders in the United Slates:analysis of data from the National Hospiral Discharge Survey and the Uniled Sates Bureau of the Census［J］.Am J Med，2004，6(7):435-442.

3 程显声，主编.肺血管病学［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993:179-194.

4 时启标，张子彬.现代临床整体序贯急诊救护治疗学［M］.北京:军事医学科学出版社，2001:251-261.

5 Europea Society of Cardiologyl.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism ［J］.Eur Heart J，2000，21:1301-1361.

6 李光.急性肺血栓栓塞症诊断的临床思维 ［J］.中国全科医学，2007，10(20):1712.

7 栗洁，朱光发.24例肺栓塞诊治分析 ［J］.中国全科医学，2007，10(15):1289.

8 鹿英英，张中，史慧茹，等.基层医院急性肺栓塞60例诊断分析［J］.中国全科医学，2007，10(16):1348.

9 郭玫，高丹.肺栓塞患者42例心电图分析 ［J］.中国全科医学，2008，11(6):997.

10 Lee CH，Hankey GJ，Ho WK，et al.Venous.Thro～mbolism:diagnosis and management of pulmonary embolism ［J］.Med J Aust，2005，182(11):569.