急性心肌梗死18例溶栓治疗体会

秦抗洪

急性心肌梗死 (AMI)是一种严重的疾病，目前心肌梗死病人的死亡大多数是由心脏泵衰竭、致命性心律失常、冠状动脉粥样硬化、心脏破裂及心源性休克所引起的。心肌坏死的范围是决定患者预后的主要因素，而控制心肌坏死的最有效方法是早期恢复冠状动脉血流。溶栓治疗不受医院条件限制，因此已广泛地应用于临床治疗AMI。我院对2006年1月—2009年12月间收治的AMI患者中选取18例予以溶栓治疗，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 符合WHO1999年制定的诊断AMI的标准，18例AMI患者中，男10例，女8例，年龄45～75岁，平均(56.8±5.6)岁，梗死部位广泛前壁6例，前壁4例，前间壁6例，下壁1例，高侧壁1例。本组均符合以下条件 : (1)持续胸痛≥30min，含服硝酸甘油症状不缓解;(2)相邻两个或更多导联 ST段抬高，在肢体导联 ＞0.1mV，胸导联 ＞0.2mV;(3)发病时间≤6h;(4)年龄≤75岁;(5)无溶栓及抗凝治疗禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 患者入院后立即建立静脉通道，给予吸氧、镇痛、镇静等治疗，阿司匹林肠溶片300mg嚼服，连服3d后改100mg每晚顿服，氯吡格雷75mg，1次/d口服，同时记录12导联心电图，检查电解质、血清心肌酶等各种指标，心电监护观察血压、心率、血氧饱和度。完善相关检查和处理后采用溶栓治疗，选用国产溶栓药物尿激酶150万U溶于100 ml 0.9%氯化钠溶液中30min内滴完，溶栓2h后，如凝血时间无异常则皮下注射低分子肝素1mg/kg，1次/12h，连续注射5～7d。记录溶栓后有无胸痛、胸痛缓解时间、有无再灌注心律失常，24h内每1h观察1次心电图变化，溶栓6h后每2h抽血1次至24h，监测血清心肌酶峰值的前移情况。

1.2.2 疗效评价 根据间接指标判断是否再通。(1)症状:溶栓开始后2h内胸痛基本消失;(2)心电图:相邻30min内抬高最显著的导联ST段下降＞50%;(3)心肌酶学指标:酶谱高峰早于发病后14h;(4)溶栓后2h内出现再灌注性心律失常。上述四项间接指标中以 (2)、(3)项作为主要判断再通的标准。

2 结果

2.1 冠状动脉再通 18例AMI患者经过以上处理，后来证实溶栓成功12例，尿激酶溶栓再通率为66.67%。

2.2 心脏事件及不良反应 18例AMI用尿激酶溶栓12例再通，6例未通 (其中4例死亡)，18例溶栓患者出现出血症状的6例:其中1例脑出血，1例牙周出血，1例皮下出血，2例尿路出血，1例上消化道出血。住院时间1d～3个月。

3 讨论

AMI是严重危害人类健康的心血管急症。治疗重点旨在尽可能挽救濒死的心肌，改善心功能，缩小梗死面积。静脉溶栓是治疗本病的主要方法之一，溶栓可使冠状动脉内血栓溶解、闭塞血管再通，从而减少梗死面积、改善心肌细胞功能并提高存活率。应用溶栓疗法进行再灌注，与梗死时间是密切相连的，越早溶栓越好［1］。因为冠状动脉内溶栓与静脉溶栓效果接近，所以我们常用静脉溶栓。按照国内溶栓方案，AMI在6h内冠状动脉再通率40% ～70%［2］，也有报道表明2h以内溶栓治疗患者冠状动脉再通率为100%，2～6h内再通率为65.6%，随着时间延长，再通率逐渐降低，说明溶栓越早疗效越好。故对符合静脉溶栓的患者在无急诊PCI手术条件下应尽早行静脉溶栓治疗。尽可能在30min内施行。对于已超过黄金溶栓时间 (梗死发生后2h内)，但未超过12h的患者进行溶栓仍有可能再通，也有报道［3］，2～12h冠状动脉再通达42.9%，说明超过6h亦可使一部分患者再通，从而减少并发症及死亡率。另外，对于年龄超过75岁高龄AMI患者溶栓要慎重。建议对于高龄患者，在有适应证的基础上还要严格排除禁忌证，然后方可常规剂量溶栓治疗。这就要求医生必须熟悉AMI的早期诊断及溶栓适应证、禁忌证。在溶栓同时应严密观察病情变化，积极处理并发症，如再灌注心律失常、溶栓后出血、脑卒中、头痛、恶心、血压突然升高等，同时还应具备心律失常除颤的救治和心肺脑复苏技能。溶栓失败的患者可根据医院条件积极进行内科保守维持治疗，待病情稳定后建议行血运重建术［4］，如择期行冠状动脉支架植入术 (PCI)或冠状动脉旁路移植术 (CABG)治疗，同时加强高危心肌梗死患者家人的求救意识和作好普及心血管疾病知识宣传教育［5］。

静脉溶栓疗法不需特殊设备，无需繁多检验程序，对于基层医院来说，是十分可行的。当然，除了配备心电图机、除颤器以外，更重要的是具有AMI溶栓经验的内科医师。基层医疗单位在接到AMI病人而又不适合转上级医院行介入治疗时，应用溶栓治疗不失为一较好选择。总之溶栓不受设备条件限制，简单、经济，在基层医院即可开展，值得推广应用。

1 Tiochnum JS，Speper LA，Webb JG，et al.Eady Vaseularization and longtem Survial in eardiogenic Shock Complicating acute myocardial infttrction ［J］.JAMA，2006，295:2511-2515.

2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会主编 ［J］.急性心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管杂志，2001，29:710-725.

3 黄德嘉.急性心肌梗死静脉溶栓治疗策略的选择一欧洲心脏病学会指南导读 ［J］.中华心血管病杂志，2004，32(3):195-196.

4 TIME Investigators.Trial of invasive versus medical therapy in elderly Patients with chronic symptomatic coronary artery disease(TIME):arandomized trial ［J］.lancet，2000，358:951-957.

5 杜志民.急性心肌梗死的溶栓治疗 ［J］.岭南心血管杂志，2007，13(2):83-85.