高血压病人的麻醉处理分析

张德志

当前，腹部急诊手术病人中高血压病人有增多趋势，据报道，其发生率高达20%。在其治疗中，合理麻醉可降低心肌氧耗和减轻心脏负担，预防心肌缺血、心力衰竭和脑血管意外等并发症，使病人安全渡过手术期。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组入选腹部急诊手术患者32例，其中男15例，女17例，年龄48～66岁，平均年龄56.5岁;均为慢性胆囊炎、胆囊结石患者，其中慢性胆囊炎患者20例，胆囊结石患者12例。所有患者经心血管内科确诊为原发性高血压，并符合诊断标准。部分患者有高血压病史，高血压史1～30年。

1.2 麻醉处理 在全麻下急诊手术，术前30 min肌肉注射咪唑安定3～5mg，东莨菪碱0.3mg。诱导前给予尼哌替啶50mg，非那根25mg。入室后，用芬太尼2～3kg，异丙酚1.5mg/kg静脉诱导行气管插管。诱导后30min，静脉滴注20g/L硝酸甘油10～20g/kg维持麻醉，保持血压平稳。术毕停用静吸麻醉药后，用艾司洛尔0.4～1.2g/kg维持拔管血压及心率稳定。观察用药后0、5、20、30 min收缩压 (SBP)、舒张压 (DPB)、心率 (HR)的变化。

2 结果

32例高血压病人麻醉用药后5min，收缩压、舒张压、心率显著下降。收缩压于20min后回升到原来水平，心率于30min回升到原来水平，舒张压一直下降。具体情况见表1。全部患者顺利拔管和送回病房。

表1 诱导时用药后SBP、DBP、HR的变化 ()Table 1 Induction after treatment SBP，DBP，HR changes

表1 诱导时用药后SBP、DBP、HR的变化 ()Table 1 Induction after treatment SBP，DBP，HR changes

用药后时间 (min) SBP(kPa) DBP(kPa) HR(次/min)23.6±1.9 15.2±0.8 79±6520.2±0.8 12.2±0.5 72±520 22.5±1.6 10.6±0.9 74±7030 21.6±1.8 11.2±1.9 78±7

3 讨论

由于各种原因的影响，当前人民的身体状态越来越差，导致目前合并有高血压的腹部急诊手术病人越来越多，给手术和麻醉带来了许多安全隐患。

我们知道，此类患者常常合并有冠状动脉粥样硬化、心肌缺血、低氧血症等并发症，手术风险很大，手术需要慎之又慎，比如一些患者术中血压控制水平应参照病人术前血压水平，血压过高或过低均会增加心肌耗氧量，使围术期心肌梗死发病率升高［1］。同时患者麻醉期诱发或加重心肌缺血的原因很多，麻醉本身也是重要因素之一，可直接影响心脏功能［2］。此外，麻醉诱导后如麻醉过浅作喉镜窥视及气管插管;拔管及气管内吸痰等操作;术中麻醉过浅而手术刺激强烈;镇痛药和全麻药抑制呼吸中枢、呼吸道不通畅、气管插管操作时间过长等均可使血压继续增高［3］。

我们认为，麻醉管理不论选用何种麻醉方法，其基本原则是尽可能维持血压接近于平时可耐受的水平，保证心、脑、肾等重要脏器灌注良好，防止高血压或低血压所致的并发症［4］。麻醉期间除密切监测血压外，还应监测心电图，必要时应作中心静脉压或直接动脉压监测。全麻诱导和气管插管阶段是最易发生血压急剧改变且易发生各种意外的危险时刻，尤其要加强管理。

为此我们建议全麻诱导以芬太尼为主，镇静药的用量以患者能入睡即可。通常认为术后1～4h和9～12h是心肌缺血发生高峰期。术中血压轻度下降，未必需要处理;若同时伴心率减慢，尚有利于心肌氧的供需平衡和储备，甚至可使原有ST段下移得到明显改善。实验证明仅靠加深麻醉控制高血压易引起心肌抑制动脉缺血及术后低血压，故非最佳手段［5］。范围较小的手术，可选用局部麻醉或神经丛阻滞，但术前应充分镇静，阻滞须完善，避免因情绪紧张或镇痛不完善而致血压急剧升高，局麻药中不宜加用肾上腺素。从现有的麻醉药来看，采用静吸复合麻醉，效果较为满意，即在以芬太尼、异丙酚、肌松药组成的静脉复合麻醉基础上，辅以异氟醚吸入。术中加强对收缩压、舒张压、心率等指标的监测，保持患者处在一个合理的状态下，出现意外情况，需要积极进行处理。

总之，在麻醉处理中，维持高血压病人心血管系统和血流动力学稳定，对病人顺利度过麻醉期有重要作用和的临床意义，也是围麻醉期管理的关键。

1 邓硕曾，黄维勤，尹术舟.脱泵冠状动脉搭桥术的麻醉处理 ［J］.临床麻醉学杂志，2003，19(6):379.

2 于钦军，李立环，王伟鹏，等.临床心血管麻醉实践 ［M］.北京:人民卫生出版社，2005:258.

3 屠伟峰，戴建强.非心脏手术老年患者围术期心肌缺血的预防和防治 ［J］.临床麻醉学杂志，2003，19(7):434－436.

4 盛卓人.提高心血管患者围手术期处理水平 ［J］.中国实用外科杂志，2000，20(4):195－197.

5 王凤学.围术期心肌缺血 ［J］.临床麻醉学杂志，2002，18(6):503－505.