不良医疗事件用药失误五例的分析和启示

张进华

用药失误是指临床用药过程中在选择、处方、调配、使用及监测药物的过程中可能发生的错误，从而导致患者在生理结构和功能上的受损，甚至导致死亡。用药失误在很多不良医疗事件中都被涉及，危害极大，应该引起临床用药的高度重视。鉴于此原因，本研究对医疗事件中的用药失误现象进行了分析和总结，并探讨其发生原因及其引起不良后果的机制，现报告如下。

1 病例简介

选取几个临床上具有代表性的事例进行分析，具体实例如下。

病例1，患者男，40岁，因“慢性乙型肝炎”在某地市医院住院治疗，将茵栀黄注射液10ml、丹参注射液10ml、10%氯化钾注射液10ml一并加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，连续用药7d。到第8天时，出现呼吸困难、脉搏细速、血压测不出、意识丧失等表现，经积极救治，患者病情无缓解，最终死亡。

病例2，患者男，70岁，因高血压、陈旧性心肌梗死，应用卡托普利50mg，华法林5mg，降压抗凝治疗1年余，出现剧烈咳嗽及咯血，经全面检查排除器质性病变后诊为药物性咳血。

病例3，患者男，40岁，因头痛、胸闷、气促到某地市医院就诊。遵医嘱给与硝普钠，入院第6天当班护士将硝普钠滴速3.5m l/h误调为53ml/h，用药20min后患者昏睡、血压过度降低至115/57mmHg。虽经抢救，但还是于用药10h后死亡。

病例4，患者女，25岁，怀孕3个月，因头痛、发热、咳嗽到医院就诊，医嘱给予利巴韦林200mg，林可霉素0.6g。连续用药3d后，患者在利巴韦林的说明书中发现了孕妇禁用的提示，于是停药、并投诉医方。后经多方咨询会诊，建议该患者终止妊娠。

病例5，患儿男，出生后8个月因腹泻到某医院就诊，医嘱给予庆大霉素1.5万U，连续服用11d，1个月后再就诊，仍给予庆大霉素1.5万U，连续服用5d。后被诊断为“重度感音神经性耳聋”。

2 讨论

2.1 中药注射剂与其他药物在同一容器中混合使用，易致过敏性休克 中药注射剂的不良反应报道越来越多。由于中药中的有效成分是从植物中提取的大分子，在提取过程中残留植物蛋白及其他杂质易产生过敏原，引发过敏反应。而作为中药类注射剂则更容易导致不良反应特别是过敏反应的易发生。本资料中病例1患者在被给与中药注射剂治疗时，医嘱将中药注射剂与其他药物混合于同一容器中，导致药物之间发生相互作用，产生新的致敏原。

2.2 老年人是药物不良反应 (ADR)高发人群 本调查研究证明随年龄增长，ADR发生率增高。老年人特殊病理生理条件要求其临床用药也一定要合理。所以临床医生应重视对老年药理学的学习和研究。临床工作中，80%以上老年患者仍使用成人剂量，这给很多老年患者带来了很大危害。因此，制定老年人用药参考标准显得尤为重要。另外，防止药物滥用，减少多药合用也是老年病治疗用药中值得重视的。

2.3 给药剂量和给药速度的超常可导致不可逆的药物毒性作用 药物毒性作用是指由于药物超剂量给与等原因造成的人体生理生化功能异常和组织结构的病理变化。毒性作用随剂量加大而增强，具有明显的剂量反应关系。病例3的患者单位时间内进入体内的药物过量，而硝普钠在体内的代谢产物为氰化物和硫氰酸盐，两者在体内过量可导致运动失调、谵妄、昏迷等中枢神经系统症状。

2.4 孕妇是易发生用药失误的特殊群体 药物按可能对妊娠的危险性等级分为A、B、C、D、X 5个等级。A级是相对最安全的，X级是最危险的。作为一个特殊的用药群体，孕妇用药应值得临床医务工作者的极其高度重视，她们的用药关系到两代人的安全。本资料病例4中的利巴韦林属于X级药物，这类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者，所以使用该药后要及时终止妊娠。

2.5 儿童用药值得特殊考虑 氨基糖苷类抗菌药物的主要不良反应是耳毒性和肾毒性，尤其在儿童和老人更易引起。毒性的产生与服药剂量和疗程有关，也随药物不同而异，甚至在停药以后，也可能出现不可逆的毒性反应。庆大霉素作为典型的氨基糖苷类抗菌药物，在儿童用药中更应注意。据近年统计，庆大霉素所致听神经损害者在我国聋哑儿童病因中占50%以上，在我国因不合理使用氨基糖苷类抗菌药物引起聋哑的儿童已超过100万人。本资料中病例5的患者应用庆大霉素，虽在口服过程中只被吸收了极少，但由于该患儿对庆大霉素高度敏感，致使患儿听神经受损出现耳聋。我国卫生部已于2001年发文禁止在6岁以下的儿童使用任何剂型、任何给药途径的氨基糖苷类药物。综上所述，临床工作者要综合考虑用药剂量、对象、不良反应等方面，提高安全用药的意识，预防和减少由于用药失误所带来的不良医疗事件［1－2］。

1 王玉荣，刘静，黄祥.100例中药注射剂不良反应分析 ［J］.药物不良反应杂志，2004，6(1):50－51.

2 谢惠民.合理用药 ［M］.3版.北京:人民卫生出版社，1998:22－23.