腹腔镜手术治疗异位妊娠 143例临床分析

何龙明,杨远平,龙金涛,杨玉梅

随着医学科学的发展,微创手术日益受到人们的关注。腹腔镜作为一种微创手术方式在异位妊娠的治疗上明显展示出它的优越性,甚至有取代开腹手术的趋势。为了解腹腔镜手术治疗异位妊娠的可行性和安全性,本文对 143例腹腔镜手术治疗异位妊娠的病例进行了回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年 3月—2009年 11月我院应用腹腔镜对 143例异位妊娠患者进行手术治疗。年龄 19～41岁,其中合并盆腔炎症病史 56例,异位妊娠史 11例,输卵管结扎史 3例,腹部手术史 15例。患者均有不同程度的停经和 (或)腹痛、阴道流血。术前均经尿 HCG及超声检查。93例经 B超证实有盆腔积液和 (或)附件大小不等包块,行后穹隆或腹腔穿刺阳性。其中 3例有面色苍白、血压下降等休克表现,术中见盆腔积血 0～800ml。

1.2 手术方法 术前禁食、留置导管、备血,术前准备同开腹手术,联合硬膜外麻醉 121例,采用气管插管全身麻醉 23例,采用奥林巴斯公司生产的腹腔镜手术系统。CO2气腹压设在 12～14mmHg,采用常规三孔操作法 (脐部、麦氏点及左下腹对称点)。置入手术操作器械,腹腔积血多者,快速吸出腹腔积血及部分血块,使视野清晰,暴露病灶,明确妊娠部位及类型,根据患者有无生育要求及输卵管受损情况决定以下不同手术方式。

1.2.1 输卵管局部开窗术 需保留生育,输卵管未破裂者(病灶包块 ＜5cm),于输卵管肿胀处表面,用电凝钩切开输卵管 2～3 cm,达管腔,取出孕囊及血块,用 0.9%氯化钠溶液冲洗输卵管腔内创面,创面及切缘有活动性出血则以电凝止血即可。对疑有妊娠物有清除不彻底,可在镜下病变近端或输卵管系膜内局部注射 MIX20mg。

1.2.2 输卵管切除 无生育要求,或虽有生育要求但输卵管破坏严重 (病灶包块 ＞5cm或整条输卵管增粗、扭曲者,或妊娠破裂、伤口大而不整齐者)。估计已丧失功能者,从伞端开始电凝切断患侧输卵管系膜至输卵管峡部,将输卵管切除。

1.2.3 输卵管孕囊挤出 有生育要求,妊娠位于输卵管壶部或近伞端者,钝性钳夹挤压输卵管将孕囊挤出后,取出妊娠孕囊,经伞口逆行加压冲洗管腔。

1.2.4 输卵管间质部切除术 主要适用于输卵管间质部妊娠病侧,采用电凝刀楔形切除,电凝间质部突起组织并止血,也可用微乔线 “8”缝合止血。

1.2.5 卵巢部分切除 适用于卵巢妊娠者,剪刀切除患侧卵巢孕卵种植部位,并用 0.9%氯化钠溶液冲洗,活动性出血处以电凝止血,切口不缝合。

2 结果

2.1 术中情况及治疗效果 异位妊娠 143例,其中输卵管妊娠 142例,卵巢妊娠 1例;输卵管妊娠左侧 78例,右侧 64例;壶腹部妊娠 117例 (82.39%),峡部妊娠 19例(13.38%),伞端妊娠 5例, (3.52%),间质部妊娠 1例(0.71%);输卵管妊娠以流产型最多,共 98例 (69.01%),破裂型 42例 (29.58%),未破裂未流产者 2例 (1.41%)。所有异位妊娠病例中腹腔内出血量为 0～800ml,均成功实施腹腔镜手术,成功率 100%。手术方式为输卵管局部开窗术 73例 (51.4%),输卵管切除 65例 (45.45%),输卵管孕囊挤出 3例,输卵管间质部切除 1例,卵巢部分切除 1例。

2.2 术中合并症处理 术中对其合并症进行了手术治疗。其中盆腔粘连松解术 23例,输卵管积水伞端造口术 3例,卵巢囊肿剥离术 5例,卵巢畸胎瘤剥除术 2例,子宫浆膜下肌瘤剔除术 3例。

2.3 术后情况 术后疼痛轻,无需应用镇痛泵,术后 6h下床活动,当天均可进食,均在 24h内肛门排气,术后静滴抗生素3～5d,因术中肠管躁动少,且在密闭环境下操作,术后无 1例发生感染。术后随访 β-HCG水平,术后 5～10d血 β-HCG下降至正常。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术治疗异位妊娠的价值 本组资料结果显示,腹腔镜下异位妊娠手术具有损伤小,恢复快,住院时间短,术中出血少,肛门排气快,术后并发症少,术中视野开阔,发现合并症及时处理等优点。腹腔镜手术是在安全封闭的腹腔内进行,避免了脏器暴露及手套、纱布对组织的损伤,加之手术部位缝合少或无需缝合,且电凝止血彻底,术后腹腔粘连少。随着操作人员技术水平提高及腹腔镜设备改进,腹腔镜作为一种微创手术方式在异位妊娠的治疗上明显展示出它的优越性,特别是在保留生育功能、提高宫内妊娠率及减少再次异位妊娠方面效果尤为显著[1]。因此,腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选手术方式[2]。

3.2 腹腔镜治疗异位妊娠手术方式的选择 腹腔镜治疗异位妊娠,应根据输卵管是否破裂,患者有无生育要求及对侧输卵管情况而决定手术方式。对有生育要求,输卵管未破裂者(病灶包块 ＜5cm)行输卵管局部开窗术,对疑有妊娠物清除不彻底,可局部注射 MTX。腹腔镜手术是安全有效的微创手术方法,对要求保留生育功能的患者是最佳的选择,已被人们广泛接受[1]。对无生育要求,或虽有生育要求但输卵管破裂严重 (病灶包块 ＞5cm或整条输卵管增粗、扭曲者,或妊娠破裂伤口大而不整齐者行输卵管切除术)。对有生育要求,妊娠位于输卵管壶腹部近伞端或伞端者,可采取输卵管孕囊挤出术。

总之,腹腔镜手术因其微创的优点,近年来被视为外科的革命,在妇科领域具有广阔的应用前景。

1 林秋华.腹腔镜手术治疗输卵妊娠的几个相关问题 [J].中国实用妇产科杂志,2003,19(11):663-664.

2 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术 [J].实用妇产科杂志,2006,22(4):198-200.