硬膜外导管拔出困难二例处理体会

云海利,班崇云

(普洱市人民医院麻醉科,云南 普洱 665000)

硬膜外导管拔出困难或折断为连续硬膜外麻醉较常见的并发症,处理不当会引发医患纠纷,增加麻醉风险。我院近两年发生 2例硬膜外管拔出困难,现报道如下:

1 病例资料

病例一:女,68岁,体重 54 kg。拟在连续硬膜外麻醉下行右输尿管结石电子弹道碎石术。脊柱无特殊改变,无麻醉禁忌证。选择 L2-3行硬膜外穿刺,穿刺置管顺利。拔出穿刺针后,导管置入硬膜外腔 7 cm,向外退出 2 cm后硬膜外导管被卡;向硬膜外导管内注药受阻,经反复调整体位,导管仍无法拔出。报告科主任,与病人协商后暂将导管留置,改在全麻下进行手术。手术顺利,手术结束时在原体位下试拔管,导管仍无法拔出,遂将病人送回病房。第二日用 1%利多卡因浸润导管周围组织,仍无法拔出导管,考虑可能为导管打结,在取得家属同意后行 CT检查,发现硬膜外导管有一小结,在黄韧带处被卡住。后在局麻下沿导管切开一小口,逐层分离至黄韧带,用钳夹小结将导管拔出,检查导管完整,病人顺利康复。

病例二:男,56岁,休重 65 kg。拟在硬膜外麻醉下行右斜疝修补术,无麻醉禁忌证,无脊柱畸形。选择 L2-3行硬膜外穿刺,穿刺置管顺利。拔出穿刺针后,导管置入硬膜外腔 5 cm,向外退管时硬膜外导管无法退出;向导管内注药通畅,遂不予处理,平卧后行手术,麻醉效果满意。手术结束后经反复调整体位,导管无法拔出,报告上级医师,取得病人同意后暂将导管留置,将病人送回病房。次日在穿刺体位下用 1%利多卡因管周局部浸润,顺利将导管完整拔出。检查导管发现在 4 cm处有一压痕。

2 讨 论

目前国内多采用硬膜外麻醉,而硬膜外麻醉的并发症较多,导管拔出困难为其中之一。造成硬膜外导管拔出困难的原因,主要为:椎旁肌群紧张强直;置入导管过长;骨关节病变等[1]。导管拔出困难,可取的处理方法,如:①暂时留置导管 1-3 d,待导管周围形成“隧道”再试行拔管;②导管周围局麻药浸润或局部按摩;③导管内置金属导丝[2];④全麻肌松下拔管;⑤微创手术等。根据具体情况,选取不同方法,一般多能顺利拔管。即使导管打结,也能将导管完整拔出[3]。切忌强行拔出导管,以免造成断管,引起不必要的医患纠纷。因为虽有报道认为残留导管并不比手术缝线的反应性大[4],但异物存留体内,病人及家属难以接受,而手术取出断管,可能造成更大创伤。我们遇到的 2例病人,经处理后均圆满解决,未引发医患纠纷。体会如下:①尽可能在麻醉前告知病人硬膜外麻醉相关的并发症,这样遇到导管拔出困难时不至于造成病人过分紧张和对医务人员产生不信任,有利于事件的处理。②导管置入椎管内不可过长,以 2-3 cm为宜[5]。置入过长可能造成导管打结。如病例一。③遇到拔管困难时不可隐瞒推诿,应将具体情况告知病人、主管上级医师乃至手术医师,取得各方合作,方有利于减少医患纠纷。

[1] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998∶651.

[2] 王姝媛,张秋金,马继宏,等.C形臂 X残透视下导丝置入法处理硬膜外拔管困难一例[J].临床误诊误治,2008,6(21)∶92.

[3] 段 欣,程璞利,段海燕,等.硬膜外导管在硬膜外腔打结一例[J].临床误诊误治 ,2004,10∶736.

[4] 王俊科,王多友,王风学,等,译.美国麻者总医院临床麻醉手册[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1999∶190-202.

[5] 何荷番,黄珍治,郑明霞.静脉留置针在硬膜外导管拔管困难中的应用[J].中国麻醉与镇痛,2000,3∶187.