外侧扩大切口手术治疗跟骨关节内骨折疗效观察

农新盛(南宁市第三人民医院骨科,广西 南宁 530003)

跟骨关节内骨折手术治疗可减少发生创伤性关节炎的机率,提高患者生活质量。我院 2004年 8月至 2009年 6月共收治 22例 29足跟骨关节内骨折患者,应用外侧扩大“L”形切口进行可塑形钛板内固定手术治疗,取得良好疗效,报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 22例 29足,男 15例 19足,女 7例 10足;年龄 19-54岁,平均(37.61±1.56)岁。受伤原因:高处坠落伤 18例 24足,车祸伤 4例 5足。开放性骨折 1例 1足,闭合性骨折 21例 28足,均为关节内骨折。术前均行跟骨侧位、轴位 X线检查及跟骨的水平面与冠状面 CT扫描检查。根据Sanders分型:Ⅱ型 7足,Ⅲ型 18足,Ⅳ型 4足。

1.2 手术方法 持续硬膜外阻滞麻醉。单侧骨折采用健侧卧位、双侧骨折采用俯卧位。使用下肢止血带,取外侧扩大“L”形切口,切口自外踝上 5 cm,跟腱前缘处纵行向下,至足背皮肤与足底皮肤相交处水平转折向前至第五跖骨基底部。皮肤、皮下组织一并切开,在腓骨长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜锐性剥开向上掀起,形成包含腓骨肌腱、腓肠神经的全厚皮瓣,显露距下关节和距骰关节后,将 3枚克氏针分别经切口钻入外踝、距骨颈和骰骨牵开皮瓣,用髌骨复位钳经皮钳夹跟骨结节部,向后向下牵引,纠正跟骨的高度和长度以及轴向成角畸形,掀开跟骨外侧壁骨块,显露后关节面,将下沉的后关节面撬拨向上抬高以恢复跟骨丘部高度。结合 X线片、CT片确定骨折平面,以距骨的下关节面做跟骨外侧关节面骨折块的复位模板,将跟骨外侧关节面骨折块复位,用细克氏针贯穿临时维持固定,C臂透视了解骨折复位情况,尽可能使关节面平整,恢复 Böhler角、Gissane角。选择合适的跟骨可塑形钛板,塑形后置于跟骨上,再次 C臂透视,按照俞光荣[1]三点固定原则,固定跟骨前部、载距突、跟骨粗隆。常规放置引流、缝合伤口后适当加压包扎。

1.3 术后处理 术后常规应用抗菌素治疗 7-10 d,术后 48-72 h后拔除引流条,不使用外固定。患肢抬高放置 3-5 d,术后 24 h后开始足趾被动活动,48 h开始足趾和踝关节的主动活动,并逐渐增加活动量和强度,两周后可拆除缝线,6周后可扶拐免负重行走,X线片显示骨折愈合即可部分负重,完全负重需术后恢复 2-3个月。

2 结 果

本组 22例,随访 8-21个月,平均 14.6个月,根据 Maryland足部功能评分标准[2],优 11足,良 15足,可 3足,优良率为 89.66%。主要并发症是:皮缘部分坏死 1足,切口感染 1足,经换药后愈合,3例出现足外侧皮肤麻木;晚期出现长距离行走后距下关节疼痛 2足,应用非甾体类抗炎药及理疗后缓解。

3 讨 论

跟骨关节内骨折的手术治疗目的是尽可能恢复后足正常的生物力学特点,恢复距下关节面的平整和 3个关节面之间的正常解剖关系,恢复跟骨的长度及外形,恢复 Gissane角 、Böhler角 ,矫正内翻、外翻畸形,固定方法可靠稳定,允许早期活动,减少术后疼痛和关节僵硬,同时减少软组织损伤和切口并发症。

3.1 手术时机 跟骨骨折手术时机的选择很重要,时机把握不好,容易发生骨折复位困难和切口并发症。一旦出现严重并发症,往往会带来严重的后果,有的甚至比手术治疗预后更差[3]。因此,应重视软组织肿胀的处理,对闭合性损伤,主张在肿胀明显消退后再进行手术,一般以 7-10 d为宜。为尽快消除肿胀,我们在受伤早期冰敷伤足,弹力绷带加压包扎以及抬高伤肢,鼓励伤员主动活动踝关节及足趾;同时常规应用脱水药物以利于肿胀消退。待肿胀消退,伤足后外侧出现“皮肤皱褶征”后予以手术。

3.2 注意事项 跟骨关节内骨折手术治疗的关键是恢复关节面的完整,其中后关节面的完整是治疗结果的主要决定因素,因此,后关节面骨折的复位是手术治疗的重点,如复位不良,可造成术后持续性疼痛和导致术后创伤性关节炎的早期出现,从而影响疗效。我们体会掌握好骨折复位顺序是关键。先用髌骨复位钳经皮钳夹跟骨结节部,向后向下牵引,纠正跟骨的高度和长度以及轴向成角畸形,然后掀开跟骨外侧壁骨块,应切断跟腓韧带及距跟外侧韧带,以清楚显露后关节面后侧及外侧,从而观察关节面的复位情况。将下沉的后关节面撬拨向上抬高以恢复跟骨丘部高度,最大限度恢复 Böhler角、Gissane角,再以距骨的下关节面做跟骨外侧关节面骨折块的复位模板,骨折块复位后用克氏针临时固定,再复位外侧壁骨块,放置钛板。

3.3 手术后切口并发症的预防 创口边缘坏死继发感染仍为跟骨骨折手术治疗的主要问题。究其原因,与皮瓣坏死与血供不足有关,因此,应综合采取以下措施:选择正确的手术时机;采用外侧扩大“L”形切口;手术在止血带下进行,不用电刀以减少对皮瓣血运的破坏,紧贴跟骨外侧壁向上锐性剥离,形成全厚皮瓣;采用克氏针进行皮瓣牵开的不接触技术;关闭切口前要充分止血,缝合皮下时要非常小心,避免缝及腓肠皮神经,放置引流条应远离切口的转角处,以免造成局部皮缘的坏死;术后对伤口适当加压包扎并抬高患肢;严禁吸烟以减少微血管痉挛。

[1] 俞光荣,梅 炯,朱 辉.可塑形跟骨钛钢板的研治及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志,2000,16(5)∶273-275.

[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290∶87-95.

[3] 李山珠,俞光荣,梅 炯,等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(4)∶243-245.