胃中上部恶性肿瘤 26例手术治疗体会

梁 民,刘 臻,张 博,陈延会,王卫民,张 澜

(咸阳市第一人民医院普外科,陕西 咸阳 712000)

胃癌是外科较常见的恶性肿瘤之一,占消化系统肿瘤的第一位。近年来,在胃癌的治疗中发现胃近端癌的发生率有上升趋势。2004年 3月至 2009年 8月我院共收治 26例近端胃癌患者,均采用手术治疗。本文就其临床特征、手术入路及预后予以探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 26例,男 18例,女 8例,年龄 42-73岁,平均 61岁。

1.2 主要症状与体征 进食哽噎感有 6例,上腹隐痛、饱胀、体重减轻 16例,呕血、黑便、贫血 4例。

1.3 辅助检查 本组全部胃镜检查取活检证实为胃的恶性肿瘤,病理活检诊断,高分化腺癌 11例,低分化腺癌 9例,溃疡型腺癌 4例,印戒细胞癌 1例,胃黏膜坏死 1例。26例做 X线钡剂双重造影诊断为贲门癌 14例,胃底体癌 12例,CT发现脾门淋巴结肿大 4例,胰尾转移 2例。

1.4 临床诊断 贲门癌 14例,胃底癌 7例,胃体癌 4例,胃平滑肌瘤 1例。

1.5 术后病理情况 术后病理提示癌灶浸润浆膜层 13例,浸润至浆膜外脂肪组织 9例;淋巴转移:胃周淋巴结转移 18例,脾门胰尾转移 5例;胃平滑肌肉瘤 1例,1例上切缘见癌细胞残留。

1.6 手术方法 本组 26例,均在气管插管全麻下取仰卧位手术治疗。经上腹正中切口,上至剑突上 2-3 cm,下至脐下 2 cm,少数显露困难的病例可切除剑突,肋弓窄者经附加左上腹横切口或切除部分肋软骨,大部分病例使用双肋弓悬吊拉钩,切断肝左三角韧带,将肝左叶牵向右侧可获好的术野显露。术中严格执行无瘤技术操作,将大网膜从横结肠附着处剥离,找准横结肠系膜前页腹膜间隙,采用锐性分离,直达胃胰皱襞,切断结扎胃短血管、胃隔韧带、肝胃韧带、胃左动静脉、胃右血管及胃网膜右血管,若病灶有胃周脏器受侵及膈肌受侵的,连同胃周脏器及受侵的膈肌一并切除,清扫下纵隔内肿大淋巴结。按 D2清扫周围淋巴结,距肿瘤上缘 5 cm切断食道,如无食道侵犯者,切除食道下端 3 cm足够;在幽门下 1-3 cm切断十二指肠,距屈氏韧带 40-50 cm处将空肠上提与食道做端侧吻合及空肠间Braun's吻合,距食管空肠吻合口约 10 cm环扎输入段空肠以“代胃”,近端胃次全切除时,应保留胃网膜右血管以保证残胃血供。病人常规术前放置营养管,关腹前用 43℃蒸馏水 2 000 ml冲洗腹腔,残余液体用吸引器吸净,术中不用干纱布擦吸,以防对腹膜损伤而引起癌细胞种植。本组全胃切除 12例,其中5例合并脾及胰尾切除,近端胃切除 14例。

2 结 果

本组无手术死亡病例,术后并发肺炎 3例,膈下积液感染 2例,经二次手术引流治愈。返流性食管炎 10例,术后随访 26例,生存期最短为术后 3个月,最长 5年失访。

3 讨 论

3.1 手术入路选择 胃底体癌、贲门癌手术切除的路径选择目前尚无统一的标准,由于其解剖位置的特殊性,加上肿瘤生长浸润对其手术入路有时难以把握,经胸和胸腹联合切口便于近端胃癌操作,但创伤大,时间长,还可发生胸腔积液、肺部感染、肺不张、乳糜胸等并发症,且术后护理困难,对年老体弱、心肺功能不全的患者,经腹切除为最佳选择。近年来,由于手术技术和器械的发展,经腹游离食道下段后拉入腹腔可达 5-10 cm,如术中使用双侧肋弓悬吊拉钩,可直视下解剖分离下段食管,方便清扫下段食管旁淋巴结,尤其使用吻合器,从而克服了食道切除长度有限、手工吻合困难及吻合口瘘发生率高等不足,使大多数病例顺利经腹切除成为可能。如术前 X线报告胃上部癌侵犯腹段食管 ＜3 cm者,经腹手术是胃上部癌标准术式,行近侧部分胃切除术可达根治目的[1]。

3.2 胃底、贲门部肿瘤生物学特点及切除范围

在胃癌规范化手术治疗中,新化疗方案的使用,温热灌注、介入、免疫治疗等方面做了大量工作,但生存率仍不高。外科手术治疗主要根据肿瘤发生部位及侵及范围决定手术方式,对胃中上部恶性肿瘤经腹切除,主要顾忌在于术野显露不清,食管切缘癌残留,膈上食管旁及下膈淋巴结清除的彻底性等方面。胃周区域淋巴结分为 16组及膈下食管旁组和横膈膜组,极少发生跳跃转移,对早期胃癌食管受浸润范围不超过 3 cm,对进展期胃癌弥漫性食管切缘应超过 4 cm,以上情况均可经腹达根治目的,全身情况可耐受手术者,经腹姑息切除,显然是最佳选择。

3.3 显露术野措施 为方便显露,利于手术操作,可切除剑突、切断左肝三角韧带,必要时可附加左上腹横切口,或切除部分肋软骨,如显露仍不满意,可使用腹腔悬吊拉钩牵开肋弓,经腹行膈肌切开或经食管裂孔钝性向上分离,必要时切断膈肌角,不仅可游离食道下端 5-10 cm,尚可清除膈上食管旁淋巴结及下纵隔转移淋巴结,值得推荐。

3.4 消化道重建及并发症防止体会 吻合器使用及围手术期营养支持,使吻合口瘘及吻合口狭窄发生率明显降低,在消化道重建中,我们常采用食道空肠吻合加 Braun's吻合术,使食道空肠吻合口距离空肠输入和输出袢吻合口 40-50 cm,在空肠输入端距食道吻合口 10 cm环扎空肠,注意勿损伤空肠系膜血供,结扎肠管的松紧度应适中,以阻断食物通过为准,结扎部位外行浆肌层缝合,使此段小肠有“代胃 ”功能 。

3.5 预后分析 近年来报道,近端胃癌预后较远端胃癌差,笔者分析可能与下列因素有关:近端胃癌缺少特异性症状,不易早期发现;近端胃癌易侵犯周围脏器,手术切除范围大、并发症多、输血机率高、免疫功能抑制,易促进肿瘤生长、转移及复发;近端胃癌可通过淋巴管经食管途径至纵隔,经胰腺上缘途径至腹腔,经腹主动脉旁至腹膜后,淋巴转移率较中下部癌高;由于近端胃癌的解剖位置关系,手术入路选择的正确与否及操作上的困难,常导致淋巴结清扫不彻底及切缘癌残留;近端胃癌病理特征多显示恶性程度高,分化程度低,且呈浸润性生长;近端胃癌往往行全胃切除,和保留一些胃组织的胃次全切除有着质的差别[2],后者,病人恢复快,营养和体力能很快恢复至病前状态,残留的胃也会慢慢扩张变大。为此,提高早期诊断率,进一步了解肿瘤的生物学特性,选择合适的手术入路,先进的手术器械应用,良好的术野显露,严格的无瘤技术操作,适当的手术范围,恰当的淋巴结清扫,必要的围手术期营养支持,及后续的综合治疗,才能有望提高患者的生存率及生存质量。

[1] 陈峻青.近半世纪胃癌外科治疗变革与现状[J].中国实用外科杂志,2007,27(7)∶501-503.

[2] 杜建军,王为忠,李纪鹏,等.近端极量胃次全切除术[J].中国实用外科杂志,2007,29(6)∶727-729.