改良 Sugiura术治疗门静脉高压症 38例疗效评价

黄明柱,黄艺雄,黄居朴

(贵港市平南县第二人民医院普外科,广西 贵港 537307)

典型的 Sugiura手术创伤大,死亡率较高,国内外很少采用。我院 2000年 1月至 2009年 10月应用改良 Sugiura手术治疗门静脉高压症患者 38例,疗效满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 25例,女 13例,年龄30-55岁,平均 42岁。其中肝炎后肝硬化 30例,酒精性肝硬化 8例。全部患者术前内镜提示有中、重度食管胃底静脉曲张。检查均有明显或重度的脾脏肿大和脾功能亢进症,最大者脾下缘达脐下三横指。术前有出血史 30例,出血次数 1-5次不等,其中 14例接受过 1-2次经内镜硬化剂注射治疗仍有出血,1例为术前 4个月在外院做过门奇静脉断流术再出血。肝功能 Child分级:A级 20例;B级 17例;C级1例。外周血白细胞计数 2×109/L-3.5×109/L,血小板计数 30×109/L-65×109/L。急诊手术 28例,择期手术 10例。

1.2 手术要点 左上腹肋缘下切口进腹,经网膜血管测门静脉压力,关腹前再次测门静脉压力。常规切除脾脏,处理脾蒂时,先结扎脾动脉至脾游离,以减少脾脏充血,使其体积缩小。完全离断结扎胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及其相伴的胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉。保留胃右及胃网膜右动静脉。常规切断迷走神经干及食管裂孔处的部分膈肌膜,游离食管下段长8-10 cm,胃冠状静脉的食管支、高位食管支以及少数患者存在的异位高位食管支予以切断。于胃底部大弯侧前壁切开胃壁约 3 cm,经此切口置入 28号管型胃肠吻合器,将吻合器抵钉座旋转离开中心杆 5 cm后伸入食管下段,在贲门上 3-4 cm处应用 7号线将食管扎紧缚于中心杆上,最后旋紧吻合器,使抵钉座与中心杆靠拢,完成食管下段的横断与吻合。退出管型吻合器后,残端闭合器关闭胃底切口。常规切断胃幽门括约肌并行成形术。

2 结 果

2.1 术后并发症 无肝性脑病发生,无围手术期死亡,无吻合口狭窄。肺部感染及切口感染各 1例,左膈下脓肿 1例,经 B超引导下穿刺引流后治愈,左侧胸腔积液 1例,少量腹水 10例,中等量腹水4例,吻合口瘘 1例,经充分引流保守治疗后痊愈。

2.1 疗效 进腹后测门静脉平均压力为 38.8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 k Pa),关腹前为 25.5 cmH2O。本组 28例因上消化道大出血而行急诊手术,术后获得确切的止血效果。全组病例脾功能亢进均纠正。38例均随防,随访时间 0.5-8年,无死亡病例,无肝性脑病发生。术前17例肝功能Child B级者于术后 4个月内均转为 A级。1例于术后 5年再次出现解柏油样便,内科保守治疗治愈,术后半年复查胃镜或消化道钡餐示食道下段、胃底静脉曲张消失或明显好转。18例合并少量腹水,生活能自理,20例能从事日常工作。

3 讨 论

目前手术治疗门静脉高压症已成为一种确定的、被广泛接受的治疗方法。外科手术治疗门静脉高压症的目的是:①预防和治疗食管静脉曲张破裂出血;②治疗顽固性腹水;③消除巨脾,恢复患者劳动力;④消除脾功能亢进[1]。时至今日治疗门静脉高压症的术式和主要目的仍是制止食管静脉曲张破裂引起的上消化道大出血和防止再出血。门体分流术是欧美各国主要的手术方式,在我国和日本主要以门奇静脉断流术为主。

传统的断流术由于只离断了胃底贲门浆膜外的血管而没有处理肌层和黏膜下的血管,因此术后再出血率高,3年内再出血率为 28.6%[2]。Sugiura手术又称联合断流术,1973年 Sugiura[3]提出经胸行食管周围血管离断及食管横断再吻合,经腹行贲门周围血管离断及脾切除术。Sugiura手术范围广泛,断流彻底,止血效果较好,但手术创伤大,手术死亡率较高,故只宜对肝功能好、全身状况较好的患者施行。我国门静脉高压病人以肝炎后肝硬化为主,肝功能分级较差,Sugiura手术创伤太大,术后并发症多,不宜在我国广大的基层单位普遍推行[4]。于是国内学者对 Sugiura原术式做了改进,特别是胃肠管形吻合器的临床应用,使得食管横断吻合更为容易,应用胃肠管形吻合器行改良 Sugiura手术经腹操作,明显简化了手术步骤,提高了手术成功率,取得良好疗效。本组行改良经腹联合断流术(改良 Sugiura手术)38例,利用吻合器一期经腹行食管横断吻合及断流,围手术期无死亡病例,28例为消化道大出血行急诊手术,术后止血效果满意,随访时间 0.5-8年,1例于术后第 5年再出血,再出血率为 2.6%,内科保守治疗治愈。全组患者术后半年复查胃镜或消化道钡餐示食道下段、胃底静脉曲张消失或明显好转。

结合本组资料,我们得出的体会是:①改良 Sugiura手术避免了经胸食管横断及分期手术,降低了胸腔感染及胸腔食管瘘的风险;维持一定的门静脉压力,保持含丰富肝营养因子的门静脉血向肝灌注量,有利于肝脏功能的维持和代偿及肝细胞的再生,同时避免有害物质未经肝脏直接进入体循环,术后肝性脑病发生率极低。②管形吻合器的使用简化了手术操作,大大缩短了手术时间,降低了手术并发症及死亡率。本组病例平均手术时间为 3-4 h,食管横断吻合平均 15 min。③术后再出血率高的原因之一为术中遗漏高位食管支及异位高位食管支,故要求行贲门周围血管全部离断,关键要离断高位食管支及异位高位食管支。范永经[5]认为高位食管支及异位高位食管支未超过贲门上 8 cm进入食管肌层,故我们只要术中确切游离出贲门上 8 cm以上的食管下段即可达到手术目的。④本组 1例 Child C级患者术后出现吻合口瘘,因此我们认为尽量选择Child A、B级的患者手术,Child B级患者术前尽可能改善患者肝功能,纠正贫血和低蛋白血症,Child C级病例不主张行经腹改良 Sugiura术。

门静脉高压症手术干预的目的是为防止出血,减少肝性脑病发生,改善预后。因此,合理而有效的术式应达到以下目的:防治出血效果好,再出血率低;术后肝功能影响小,肝性脑病发生率低;并发症发生率和病死率低;生存质量高,远期疗效好[6]。我们认为改良 Sugiura手术断流彻底,手术效果好,并发症少,操作简便,且适合急诊手术,是一种值得推广的术式。

[1] 吕新生.实用临床普通外科学[M].长沙:中南大学出版社,2006∶1 223-1 308.

[2] 薛文龙,赵 连,张 经,等.经腹改良 Sugiura术与传统断流术的疗效评价[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(3)∶285.

[3] Sugiura M,Futagawa S.A new technigue for treating esophageal varices[J].J Thoracic Cardiovascular Surg,1973,66∶677.

[4] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008∶1 768-1 777.

[5] 范永经.改良 Sugiura手术急诊治疗门静脉高压症[J].海南医学,2005,16(10)∶85.

[6] 马优钢,陈 汉,吴孟超.改良 Sugiura手术治疗门静脉高压症的疗效评价[J].中华普通外科杂志,2002,17(3)∶135-136.