家族性腺瘤性息肉病三例报告

邓高振,余惠珍(福建中医药大学附属三明市中西医结合医院消化内科,福建 三明 365001)

家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis,FAP)是遗传性结肠息肉病中最常见的一种,属常染色体显性遗传性疾病。因其息肉为腺瘤性而得名,大部分是管状腺瘤,少数为绒毛状腺瘤和混合性腺瘤,具有癌变率高的特点。我院于 2006年2月至 2009年 1月发现 3例,均行电子肠镜检查及家族成员病史调查,现报告道下:

1 临床资料

病例一:患者,男,42岁,反复腹泻、排黏液脓血便 5个月。体检:外观消瘦,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺未见明显异常,腹软,左下腹部压痛、无反跳痛,可触及大小 4.0 cm×5.0 cm的肿块,质地较硬,压痛阳性,不移动。电子结肠镜检查:直肠多发大小 0.6 cm×0.6 cm-2.5 cm×3.0 cm的息肉,大部分息肉为亚蒂或长蒂,表面分叶状,黏膜充血,直肠乙状结肠交界处见巨大宽基息肉,表面充血糜烂,息肉堵塞肠腔,内镜无法通过。病理直肠:管状腺瘤伴轻度上皮内肿瘤,乙状结肠为腺癌Ⅰ级。患者及家属要求保留肛门,以提高生活质量,术前将距肛门10 cm以内的息肉行电切除,再行结肠次全切除 +部分膀胱切除 +术中结肠镜检查。术前准备同一般结肠切除术,取仰卧位,取左腹直肌切口进腹探查,肝脾未扪及肿块,无明显腹水,大肠壁稍厚,乙状结肠上段有一拳头大的肿块与左髂部和膀胱粘连紧密,质硬,色稍苍白。患者局部淋巴结无肿大,打开乙状结肠侧腹膜,游离肿块粘连,由于膀胱受侵无法剥离,切除受侵的部分膀胱壁后修补膀胱。经结肠切口插入内镜发现整个结肠散布米粒至葡萄的大息肉,形态各异,或宽基或亚蒂型,直至回盲部,回盲部弥漫性小息肉,将术中所见告知病人家属后并征得其同意,行结肠次全切除(保留大部分直肠和回盲部),游离升结肠、横结肠和降结肠,分别钳夹、切除、结扎肠系膜血管,上至回盲部约 10 cm,下至直肠腹膜返折上方3 cm,予以切除大部分结肠,行升结肠 -直肠端口吻合术(直肠远端息肉术前已行高频电切除),术后恢复良好,大便 5-10次 /d。随访:术后 6个月结肠镜检查见回盲部、直肠及吻合口弥漫性米粒至黄豆大的息肉,予以微波治疗,术后 18个月复查肠镜示:吻合口巨大结节样隆起伴溃疡形成,盲肠及直肠多发息肉。病理示:吻合口黏膜慢性炎伴管状腺瘤,局部小块伴高度上皮内肿瘤;直肠管状腺瘤,局部腺体紊乱,腺上皮脱落,考虑高度上皮内肿瘤,病人拒绝继续治疗,术后 23个月死亡。家族史中外婆、舅舅、母亲均死于结肠癌,另有妹妹 1人(45岁)未检查,表兄妹 3人未检查。

病例二:患者,男,48岁,反复腹痛、腹泻、排黏液脓血便 4个月。体检:轻度贫血外观,体型消瘦,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺未见明显异常,腹软,无压痛,未触及包块。结肠镜见全大肠弥漫性大小不等、形态各异的息肉,多处呈葡萄状,大者 1.4 cm×1.6 cm,小者 0.5 cm×0.5 cm,部分息肉表面充血水肿、糜烂,质脆易出血,以亚蒂或长蒂息肉居多;多处取材,病理报告为管状腺瘤伴轻度上皮内肿瘤。手术方法:常规结肠术前准备,取腹正中切口,术中探查肝胃脾盆腔、肠系膜、网膜等处未触及肿块或结节,回盲部至直肠肠腔内散布直径约 0.5-1.5 cm带蒂息肉,应患者及家属要求行全结肠次全切除、升结肠直肠吻合术。术后病理大部分结肠见管状腺瘤伴低度上皮内肿瘤,淋巴结未见侵犯,结肠上界见黏膜慢性炎症,局部小灶性低度上皮内肿瘤,下界见管状腺瘤伴低度上皮内肿瘤。术后分别进行结肠镜随访,见盲肠及直肠弥漫性直径 0.6-1.5 cm不等的息肉,予以高频电切除。另外患者胃镜检查见胃底及胃体上段弥漫性米粒至黄豆大光滑宽基息肉,病理为黏膜特发性中度炎,慢性浅表型,HP(-),已行微波治疗,目前服用塞来昔布,严密观察。家族史调查:患者外婆、母亲、大胰妈、二胰妈均死于结肠癌,大胰妈育有 2男 1女,其中 1个表兄为家族性腺瘤性息肉病伴癌变,已病逝,另 1个表兄及 1个表妹有结肠息肉病史,因经济困难拒绝手术,目前对症治疗及随访。其余兄妹、表兄妹及其子女未行肠镜检查。

病例三:患者,男,43岁,反复排溏稀便半年。体检:消瘦体型,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺未见明显异常,腹软,无压痛,未及包块。电子结肠镜检查示:进镜达回肠末端约 30 cm,退镜观察直肠至回盲瓣见弥漫性直径 0.3-1.0 cm的息肉,绝大部分息肉广基,表面充血糜烂,多处取材病理报告为管状腺瘤。患者行全结肠切除并回肠造瘘术,术后恢复良好,大便 3-8次/d,为稀糊状或稀水样黄色便。家族史调查:患者父亲死于结肠癌,患者弟弟及妹妹均在当地医院诊断为家族性腺瘤性息肉病,并行手术治疗(具体方法不详),术后 5年定期行残留息肉电切除术,其兄及姐姐肠镜检查正常。患者叔叔死于食道癌,其堂兄有胃多发息肉病在本院行微波治疗,目前随访中,由于害怕拒绝肠镜检查,其余表兄妹或堂兄妹及其姑姑未行肠镜检查。

2 讨 论

家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病,其遗传符合 Mendelian定律:外显率达 90%以上[1],由发病者遗传给下一代,不发病者不遗传,子女发病率约50%,男女患病机会均等;偶见于无家族史者,为自发性基因突变而形成新病例,而且下一代仍可遗传发病。新近的分子生物学研究表明,本病的责任基因位于第 5号染色体长臂的 21-22带上。

家族性腺瘤性息肉病患者可有腹部不适、腹痛、慢性腹泻、黏液脓血便、贫血、体重下降、乏力等消化道症状。亦可有肠外表现如:上消化道息肉、骨瘤、上皮样囊肿、纤维瘤常见,另外先天性视网膜色素上皮细胞肥大被认为是本病的标志之一,60%-80%的患者有阳性发现[2]。例二患者本人及例三患者堂兄均有胃多发息肉,部分就诊患者眼底检查未发现异常。FAP患者在出生时并无病变,随年龄增长,病变渐出现发展,一般认为 15岁左右开始发病,腺瘤数逐渐增多,20岁左右大肠内腺瘤形成,40岁以后若仍无腺瘤发现,就不大可能再发病[3]。本病内镜特点是:结肠及直肠弥漫性密集分布的息肉,其数目为数百颗,甚至成千上万颗,难以计数,据患者结肠切除术之后手术标本统计,一般在 100-5 000颗之间,平均为 1 000颗,息肉大小、形态不定,大多数直径小于 1 cm,但亦可大至数厘米,呈圆形、卵圆形或分叶状,广基或有蒂,部分表面充血、糜烂,分布以直肠及乙状结肠最为密集,向上逐渐减少[4]。本篇报道 3例均符合上述内镜特点。FAP是一公认的癌前病变,由于腺瘤数目多而癌变发生率亦高,故癌变的年龄较一般人群的大肠癌发病年龄明显提早,大部分在 40岁以前发生癌变,癌变好发于直肠,其次为乙状结肠。恶性的息肉可以是多个息肉同时或先后发生癌变[5],具有多灶性、同时性或异时性的特点。本篇 3个家系均通过调查取得,部分患者在外院诊断,家系中 FAP患者发病率为 27.42%(17/62),癌变率为 16.13%(10/62),男女比例为 9∶8,接近 50%的相同发病率,癌变者中位年龄为 45.6岁,可能与患者大多为农民和农民工,家庭经济较困难,就诊时间晚有关。且家系中部分二代和大部分三代亲属因害怕、经济困难等原因未行肠镜检查。该病的主要死亡原因是结直肠癌及其肝转移,本组 3个家系中10例均死于癌症本身或结直肠癌术后复发伴肝转移。由于本病早期往往无症状,诊断较困难,因此通过患者进行家系调查,对年轻家族成员进行定期肠镜检查可发现早期病例,达到早期诊断的目的,以便早期手术,降低癌变发生率。给予定期随访和(或)预防性治疗,连续规律服用非甾体类抗炎药,可显著降低结直肠腺瘤和腺癌的发病率[5]。

家族性腺瘤性息肉病确诊后需及早作全结肠直肠切除术,防止癌变,常用手术方法有全结直肠切除、永久性回肠造瘘术,全结肠切除、直肠部分切除回直肠吻合术、全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术或全结肠切除、直肠黏膜剥除、回肠储袋肛管吻合术。综合上述四种手术方式的优缺点,可以尽可能减少息肉复发或癌变的机会,同时尽可能的保留肛门和小部分直肠,保留正常大便功能,提高生活质量。

[1] Bulow S.Diagnosis of familial adenomatous polyposis[J].World J Surg,1991,15(1)∶41.

[2] 何裕隆,黄美近,蔡世荣,等.家族性腺瘤性息肉病六家系临床分析[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(1)∶102-104.

[3] 徐富星,胡运彪,吴云林.下消化道内镜学[M].上海:科学技术出版社,2003∶339.

[4] 萧树东.江绍基胃肠病学[M].上海:科学技术出版社,2001∶747-748.

[5] 刘 萱,于中麟,张澍田.家族性腺瘤性息肉病的认识进展[J].临床内科杂志,2007,24(6)∶431-432.