15例完全性肺静脉异位引流矫治病人的术后护理

李锦娜,陈艳玲,李雪梅

(中山大学附属第一医院心脏外科 ICU,广东 广州 510080)

完全性肺静脉异位引流(TAPVC)是一类低发病率的复杂心脏畸形,是指左、右肺静脉直接或间接与右心房相连接,上、下腔静脉血和肺静脉氧合血全部回流至右心房,左心房只接受右心房内分流来的混合血,患者右心系统负荷增加,肺静脉回流受阻,最终导致肺动脉高压和右心功能衰竭而威胁患者生命[1]。本类疾病自然病程预后极差,50%于生后 3个月内死亡,80%于 1岁内死亡[2],因此一经确诊即应尽早手术治疗。针对我院治疗及护理 15例完全性肺静脉异位引流矫治术后患者,现将护理体会介绍如下:

1 临床资料

2002年 2月至 2008年 10月我院收治 15例患者,男 9例,女 6例,年龄 60 d-15岁。其中 1岁以内 6例,2岁至 15岁 9例,平均(5.83±2.96)岁 ,体重 3.0-29.5 kg,平均(14.67±5.15)kg。其中 6例为心上型,占 40%;2例心下型,占 13%;7例心内型,占 47%。本组均经超声多普勒检查确诊,均合并有房间隔缺损(ASD),其中卵圆孔未闭 2例,继发ASD 13例。15例患者中轻度肺动脉高压 2例,中度肺动脉高压 2例,重度肺动脉高压 6例,无肺动脉高压 5例;明显发绀 11例,合并高钾血症、低钙血症、低钠血症、低氯血症而致一过性心跳骤停 1例,行急诊手术。手术后呼吸机应用时间平均为(90.89±66.69)h,住 ICU时间平均(121.00±14.09)h。本组 15例中,13例均顺利度过术后危险期痊愈出院,死亡 2例,死亡原因是肺动脉高压危象和反复肺动脉高压危象、急性心衰、急性肾衰。

2 术后护理

2.1 循环系统监测

2.1.1 血流动力学监测 术后均持续、动态监测肺动脉压 (PAP)、动脉血压 (ABP)、左房压(LAP)、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度 (SaO2)、术前多数左心发育差,术后常规用正性肌力药物支持心功能,增强心肌收缩力,减轻心脏前、后负荷,使肺血管扩张,降低肺血管压力,扩张肾血管,增加肾血流量,使动脉血压维持在正常水平,有利于心功能稳定。本组予多巴胺、多巴酚丁胺 2-8μg/(kg◦min)12例,肾上腺素 0.05-1μg/(kg◦ min)4例,米力农 0.2-0.4μg/(kg◦min)4例,均用微量注射泵经深静脉泵入,从小剂量开始,逐渐增加,应用时密切观察药物的疗效,根据血压变化,随时调整血管活性药物的速率,维持血压在基础血压的10%左右。

2.1.2 心电图监测 由于心内型 TAPVC行手术矫治中可能伤及房室结和房室束的功能,术后易并发心律失常[3]。据报道术后心律失常可高达20%-60%[4],以心率慢为其主要表现。严重心律失常成为影响 TAPVC手术成功的重要因素之一[5]。严密监测心率、心律变化,同时保持血钾在 4.0 mmol/L左右,及时发现心律失常,准确记录,及时报告医生给予适当的处理。本组 1例出现室上性心动过速,予西地兰 0.15 mg加入 5%葡萄糖 10 ml静脉缓慢注射后好转;1例出现不完全性房室传导阻滞,予小剂量异丙肾上腺素 0.02-0.03μg/(kg◦min),并使用临时起搏器 48 h,心律恢复正常;1例出现频发室性早搏,予静脉推注利多卡因 10 mg,间隔 5 min追加利多卡因 10 mg,20 min后心律恢复正常。

2.1.3 末梢循环监测 皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性,毛细血管和静脉床的充盈程度,动脉搏动可反映外周的循环状态。因此,要注意观察肢端皮肤情况。本组手术后出现肢端皮肤湿凉、甲床发绀 4例,予积极保暖后症状减轻。

2.2 呼吸系统监测 为了改善氧合,减少呼吸做功,降低肺血管阻力促进心功能锻炼,本组患者术后常规应用呼吸机辅助呼吸,时间适当长些,严格掌握脱机指标,必要时加用 PEEP提高氧分压,减少静脉回流,避免肺水肿发生。保证气管插管的正常位置,在原固定的基础上使用扁带双重固定,防止移位或脱出,术后常规拍 X光胸片;每 30 min-1 h听诊双肺呼吸音是否对称,气囊充气适当,观察患儿与呼吸机是否同步,口唇、皮肤黏膜、甲床颜色。保证气道湿化温度 37℃。每小时准确记录呼吸机参数,根据血气结果调整呼吸机参数。

2.3 肺动脉高压危象的预防和护理 由于术前肺血流量的增加,此类患儿肺小动脉平滑肌增厚,术后早期特别易发生肺血管阻力的变化,引起肺高压危象[6],多发生于术后 3 d内,术后任何微小刺激(如缺氧、酸中毒、气管吸引等)均可诱发急性肺动脉高压危象的发生。所以,术后有效地防治肺动脉高压危象,是 TAPVC手术成功的关键[7]。本组术后出现肺动脉高压危象 2例,术前均是左向右分流并发重度肺动脉高压。

2.3.1 有效镇静、镇痛 患儿躁动会使耗氧量增加导致缺氧和肺动脉压力增高,从而易诱发肺高压危象,因此术后有效的镇静、镇痛很重要。本组术后使用芬太尼 0.05-2μg/(kg◦min)持续泵入、力月西 0.1-0.2 mg/kg静脉注射或 10%的水合氯醛0.3-0.5 ml/kg鼻饲管给药,必要时使用亚冬(度冷丁和异丙嗪混合剂)1/3至 1/2量或少剂量肌松剂(仙林)。这些药使患儿处于睡眠状态,在进行吸痰时或刺激性操作时可单次追加镇静剂,逐渐加量,以减少因烦躁造成的肺动脉压进一步升高,拔除气管插管 3 h前停止泵入镇静药。同时护士操作动作应轻柔,保持周围环境安静。

2.3.2 呼吸道护理 掌握吸痰的最佳时机和技巧是预防肺高压危象发生的重要环节。用听诊器听到肺部有痰鸣音为最佳时机,吸痰时要适时、适度,及时清除呼吸道的分泌物;吸痰前后给予 3 min纯氧吸入,以提高缺 O2耐受能力;本组在吸痰前气管内滴入 1‰利多卡因(1 ml/kg)稀释液,以减轻气道反应;吸痰动作快、轻柔,一般 5-10 s,避免反复吸痰引起肺高压危象;每次吸痰时要注意生命体征和血氧饱和度的变化,如果血压明显下降、血氧饱和度降至 90%以下,应立即停止操作,充分给氧。

2.3.3 选择有效通气模式 本组均采用适宜的过度通气和碱中毒,使二氧化碳分压(PCO2)维持在 3.33-3.87 kPa(25-30 mmHg),氧分压(PO2)维持在 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,PH保持在 7.45-7.55之间,防止缺氧和 PH升高引起的肺血管收缩,而引起肺动脉压力升高。

2.3.4 按医嘱给予有效的肺血管扩张药物本组持续泵入前列环素类 5-10 ng/(kg◦min)8例。术后 24 h肠鸣音恢复后予鼻饲或口服西地那非(万艾可)5例。西地那非具有选择性的扩张肺血管作用,可以迅速降低肺动脉压,降压效果稳定,而对体循环动脉压无明显影响[8]。另外,据国外研究,其与 NO和前列环素联合应用,可增强后两者舒张肺血管的作用并延长其作用时间[9]。

2.3.5 一氧化氮(NO)的应用和护理 NO能选择性扩张肺内阻力性小血管平滑肌,降低肺血管阻力和肺动脉压力,提高肺血流量,改善肺通气 -血流比例,提高动脉血氧水平,改善右心功能,避免肺高压危象的发生[10]。使用时要不间断的监测吸入NO浓度,及时调节流量表,使 NO浓度达到要求,常规是 20-40 ppm。同时要注意 NO的毒性和副作用,观察患儿呼吸、皮肤黏膜有无紫绀、出血点,避免出现高铁血红蛋白和出血,以及保持室内通风。此外研究发现 NO突然停药可引起肺动脉压力反弹,引起肺高压危象[11],因此在停止吸入 NO时应逐渐减量,直至安全停用。本组应用 NO 8例,均无发生毒性和副作用。

2.4 严格控制液体出入量 患者术前肺动脉高、右心室发育差,因此应在补足有效循环血容量的同时加强利尿,以防止左心负荷加重。术后 24 h内控制液体速度为 3-5 ml/(kg◦h),保持尿量在 1-2 ml/(kg◦ h);如尿量 ＜l ml/(kg◦ h),按医嘱静脉推注速尿。本组采用利尿合剂(10 GS 30 ml+速尿100 mg+1%普鲁卡因 50 ml)1-3 ml/h深静脉泵入,效果良好。

2.5 加强营养支持 一般患儿术前营养状况差,术后呼吸机应用时间长,应特别注意加强营养的支持以提高自身免疫力。对术后消化功能正常者尽早予胃肠内营养,营养液从稀到浓、少量多次从鼻饲管喂入,每次喂入间隔 1 h,并密切观察胃肠反应,如呕吐、腹胀、腹泻;同时可辅以静脉营养。消化功能不耐受者术后第二天予静脉高营养治疗,应用时监测血糖变化。本组均无不良反应。

3 小 结

通过对15例TAPVC患儿的护理,我们体会到此类患儿术前病情重,手术复杂,术后必须严密监护,积极预防肺高压危象发生,严格控制出入量,加强营养支持防止感染,这样可以保证手术成功,有效地防止术后并发症,有助于降低手术死亡率。

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