肝部分切除联合胆道镜治疗胆管结石术后并发症的护理

王 娟,温桂芬

(深圳市人民医院肝胆外科,广东 深圳 518020)

胆管结石(包括胆总管结石和肝胆管结石)是肝胆外科的常见疾病。近年来由于影像学诊断技术的发展及外科手术技术的进步,胆管结石的外科治疗效果有了明显提高。但有些病例处理较复杂,术后并发症多,严重者可危及生命。据报道,肝外胆管结石术后残留发生率为1%-10%,肝内胆管结石术后残留发生率为 30%-50%[1]。本文回顾性分析我院 2008年 1月至 2009年 6月行肝部分切除手术联合胆道镜探查取石治疗肝内胆管结石的 38例患者的临床资料,其中发生术后各类并发症共 30例,经及时发现和处理,恢复良好,现将护理体会报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 38例,其中男 18例,女20例;年龄 23-78岁,平均 58.6岁;住院时间为 15-25 d,平均 19.8 d。全组病例均有反复发作胆管炎病史,其中 20例发生不同叶段的肝硬化。所有病例分别经 B超 、MRI、ERCP、PTC、术中胆道镜检查确诊为肝内外胆管结石。

1.2 治疗方法 本组 38例均采用气管内插管、静脉复合全麻下行肝部分(肝叶或半肝)切除、胆总管切开、胆道镜探查取石、T管引流术。其中 32例同时行胆囊切除;6例既往有胆囊切除、胆道引流手术史;8例同时行胆肠吻合术。

2 结 果

本组出现各类术后并发症共 30例,其中术后出血 2例,发热 22例,切口感染 3例,腹泻 1例,7例有残留结石(5例经过 2-3次经 T管窦道胆道镜取石取尽后拔除 T管,2例需多次胆道镜取石),T管脱落1例,经及时处理均治愈。

3 术后护理

3.1 一般护理 患者返回病房后按全麻护理,取去枕平卧位。头偏向一侧,防止呕吐引起窒息;及时清理呼吸道分泌物,确保呼吸道通畅。予吸氧、心电监护,密切观察生命体征及病情变化。麻醉清醒后血压稳定者,可取半坐卧位,鼓励患者早期床上活动,进行深呼吸和有效咳嗽,对痰多而难于咳出者给予协助翻身叩背,必要时给予雾化吸入,防止积坠性肺炎。本组 29例术后第二天给予雾化吸入,连续 3-5 d。根据医嘱予输液抗感染、止血、护肝、营养支持及对症治疗。

3.2 引流管护理 包括胃肠减压管、腹腔引流管、T管和导尿管等。各引流管应清晰标记,保持各引流管通畅,妥善固定,防止引流管脱出、扭曲、受压以及堵塞,观察引流液的颜色、性状和量,发现异常立即报告及时处理。每天更换引流袋,注意无菌操作,防止逆行感染。保持有效的胃肠减压能减轻胃肠道的张力,防止呕吐或吻合口瘘的发生。

3.3 饮食及活动的护理 术后常规禁食、禁水。术后 2-3 d肠蠕动恢复、肛门排气后,遵医嘱拔除胃肠减压管,进食低脂流质、半流质逐渐过渡到普食。术后 48-72 h,根据病情协助患者适当下床活动,促进胃肠功能及肺功能的恢复,预防术后肠粘连和肺不张等并发症的发生。

3.4 并发症的观察及护理

3.4.1 术后出血 术后出血可发生在手术切口、腹腔内及上消化道。如仅伤口敷料或引流管内有少量鲜血,全身无出血性休克表现,一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血;如腹腔引流管引流液呈鲜红或暗红色,引流量≥100 ml/h或腹腔穿刺抽出不凝血,均提示有出血可能,应立即报告医生,并做好紧急手术的准备[2]。本组 1例患者术后已立即分别用血凝酶 1 KU静脉推注及肌注,但由于肝硬化凝血功能异常,术后肝创面渗血,术后2 h腹腔引流管引出血性液700 ml,血压下降至90/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率 120-140次/min,患者面色苍白,即送手术室行剖腹探查、肝创面止血术,术后病情稳定未再发生出血。如胃肠减压管引流出血性或咖啡色液体,或出现呕血、排黑便或柏油样便,应考虑上消化道出血。本组 1例患者术后第二天胃肠减压管引流出血性液 50 ml,经使用洛赛克 40 mg静推 Bid,2 d后胃液转为黄绿色。

3.4.2 胆漏 据报道胆管外科手术胆漏的发生率为 0.8%-12.0%[3]。术后要注意观察患者有无剧烈腹痛、发热、黄疸加深症状,如发现伤口敷料有胆汁样渗出或 T管以外的伤口引流管有胆汁样液体引出,应怀疑有胆汁漏。本组无此症状。

3.4.3 术后发热 本组 22例患者术后发热,其中 19例腋温不超过 38.5℃,经抗感染治疗及酒精拭浴、冰敷等对症处理,3 d后恢复正常;3例体温达38.5℃-39.3℃,为切口感染所致。

3.4.4 切口感染 术后注意切口渗血、渗液情况,及时更换敷料。本组 3例术后第 5-7天发热达38.5℃ -39.3℃,伤口红肿、疼痛,触之有波动感。其中 2例经撑开引流、换药、选用敏感抗菌素及酒精拭浴、冰敷、药物降温等对症治疗后痊愈;1例经以上治疗,并行切口二期缝合术后痊愈。

3.4.5 腹泻 本组 1例术后第一天排黄绿色稀便 3次,予 654-2 10 mg肌注后缓解。

3.4.6 胆石残留 本组 7例有残留结石,需保留 T管至术后 6周后,经 T管窦道取石。两次取石间隔时间一般为 5-7 d。

3.4.7 T管脱落 妥善固定 T管,并交代患者和家属注意保护 T管,如出现移位或脱落,立即返院处理。本组 1例患者术后 6个月发生 T管脱落,患者无明显不适,立即回院在内镜下重置 T管。

4 讨 论

肝部分切除手术联合胆道镜探查取石术后腹腔内出血是由于血管结扎线松动和脱落、术中电凝止血的凝痂脱落、胆囊床或肝创面渗血、腹腔内血管损伤等所致;胆道镜探查取石也有不同程度的出血;上消化道应激性溃疡出血是大手术后常见的并发症。胆道术后胆漏常为胆道损伤或处理不当所致。手术治疗及胆道镜探查取石均为侵入性治疗,因手术刺激或导致感染而引起发热,但一般不超过38.5℃,体温过高应综合考虑是否有切口感染或其他情况。少数患者出现腹泻,是由于胆道镜检查肝内胆管时对Oddis括约肌的刺激,或探查取石过程中冲洗液过多(不应 ＞3 000 ml)、过快,胆道内液体不能及时排入肠道,使胆道内压力增高或大量液体进入肠道,不能及时吸收导致[4],胆道镜检查肝内胆管时减慢冲洗速度可减轻或防止此症状。由于胆石残留需留置 T形管,给生活带来的不便,需要患者细致的自我护理。指导患者及家属妥善固定 T管,防止出现移位或脱落;开放引流的患者,注意观察引流情况。如出现 T管脱出、引流不畅导致寒战、高热等,立即返回医院就诊。

肝部分切除手术联合胆道镜探查取石极大程度上减少了患者带 T管出院以及经 T管窦道取石的机率,更避免了再次手术带来的痛苦。医护人员术后密切观察病情变化,及时发现和处理并发症,是手术成功的重要保证。

[1] 刘金钢,余 云.胆管术后残余结石及再生结石的内镜治疗[J].中国实用外科杂志,2004,24(2)∶97-98.

[2] 陈玉兰.肝内胆管结石行肝段切除术的护理[J].护理学杂志,2000,15(8)∶473-474.

[3] 许戈良,李建生,胡何节,等.医源性胆管损伤的手术时机与技术处理[J].肝胆胰外科杂志,2003,15(1)∶148-149.

[4] 蔡文智,姜 泊.内镜下消化病微创治疗护理学[M].北京:人民军医出版社,2008∶379.