3例胸腔子宫内膜异位症病人的护理

齐爱东,田小娟

胸腔子宫内膜异位症是一种罕见的疾病,根据病灶部位不同,可分为胸膜内异症和肺实质内异症两种。迄今,胸膜内异症在世界范围内只有200余例的报道,通常表现为月经性气胸或血胸[1];肺实质内异症则更少见,世界范围内仅30余例报道,多表现为月经性咯血[2,3]。本文将北京协和医院近年经治的3例较为典型的胸腔内异症报告如下。

1 病例介绍

[例1]病人,41岁,孕2产1,因突发右侧胸痛、呼吸困难于2004年8月来我院就诊。病人自2001年起间断出现上述症状,共发作6次,每次均出现于月经后24 h～48 h;病人本次发病症状较重,查体发现右侧胸部呼吸运动差,语颤及呼吸音消失,左侧正常,行肺CT、X线检查均提示右侧气胸、右肺压缩90%,拟诊为胸膜内异症。予胸腔闭式引流术,放出大量气体,气胸好转后出院,予促性腺激素释放激素激动剂GnRHa(抑那通)3.75 mg,皮下注射,每月1次,共 4次,停药 3个月后复发,给予抑那通注射4次,现随诊7个月,尚未复发。该病人曾于2001年7月在我院行腹腔镜左侧卵巢囊肿剔除术,术后病理检查为卵巢子宫内膜异位囊肿,术后服孕三烯酮3个月,后因肝功能异常而停药。

[例2]病人,30岁,孕 3产1,因反复月经期咯血 1年于1997年6月来我院就诊。病人既往有2次人工流产史及1次剖宫产史,自1996年6月起间断出现经期咯血痰,量不多,无胸闷、气短,咯血持续数天后与月经几乎同时停止。来我院后查体无明显阳性发现,月经第1天、第3天CT检查显示左肺下叶前外侧段小片状影,月经干净后7 d肺CT检查显示原左肺下叶片状影已消失。痰液病理检查未见瘤细胞。月经第1天行纤维支气管镜检查,见各气道黏膜血管瘀张(以左右主气道为主),未见肿物,左舌叶开口见活动性出血。血清CA125正常,盆腔B超未见异常。拟诊为肺实质内异症,予普维拉每日30 mg口服,共3个月,停药后未再复发。至2004年因间断下腹痛两年再来我院就诊,行腹腔镜检查,术后诊断为慢性盆腔炎、盆腔内异症。

[例3]病人,36岁,孕2产1,因经期咯血 3年,于 2003年9月来我院就诊。病人既往有1次顺产史及1次人工流产史,每次咯血均在月经期第3天～第5天,发病初期时症状较轻,仅咯少许血丝,1年后逐渐加重,量多时可咯血约100 mL。病人平素月经规律,无痛经,妇科检查和盆腔B超检查均正常。非月经期肺CT检查正常,月经第1天肺CT检查显示左肺上叶前段局限性磨玻璃样改变,结合病史考虑肺小血管出血可能(月经第3天行支气管镜检查,气管内可见陈旧性血块,来源于左侧支气管,左肺上叶及左肺下叶基底段内均可见较多血迹,冲洗、吸引后左肺下叶基底段内无血块,但左肺上叶黏膜仍持续呈鲜红色,未见新鲜出血,于舌叶与固有上叶分嵴及固有上叶分嵴处各取2块组织行活检,结果为:被覆纤毛柱状上皮的黏膜呈慢性炎症。血清CA125正常。拟诊为肺实质内异症。予米非司酮25 mg,每天2次口服,共6个月,用药期间无月经来潮,现已停药14个月,尚未复发。

2 护理

2.1 心理护理 由于本病难以确诊以及缺乏相关的医学知识,可能会导致病人出现焦虑、恐惧心理。护士应加强与病人及家属的沟通,多关心病人,建立良好的护患关系,取得病人的信任,及时了解病人的心理变化,指导病人保持良好的心理状态,加强情绪控制,避免精神刺激。耐心讲解各种治疗及护理措施,提高病人对治疗的信心。

2.2 呼吸困难的护理 在对症治疗的同时给予护理支持和心理治疗。针对每位病人的具体情况制订相应的干预措施,主要内容包括:①准确地评估病人呼吸困难程度及影响病情的因素;②向病人及家属提供处理呼吸困难的疗法和知识;③向病人提供呼吸控制训练技术、渐进性肌肉放松技术和注意力转移技术;④及早意识到需药物治疗或医学处理的问题;⑤多与病人及家属进行沟通,给予病人情感支持,缓解病人心理压力。

2.3 使用GnRHa的注意事项 GnRHa应在月经周期的前5 d开始治疗,每次注射1支,4周注射1次,疗程4个月～6个月,治疗初期会出现子宫内膜异位症状加重,一般1周～2周后消失,第1次注射1个月后可能出现子宫出血,另外由于血浆雌二醇水平的升高,病人会出现潮热、阴道干燥、性欲下降、性交困难等症状。停止治疗后卵巢功能可恢复,最后1次注射后平均58 d出现排卵,平均70 d出现第1次月经,在最后一次注射1.5个月之后应采取避孕措施。

3 讨论

3.1 胸腔内异症的临床特点 胸膜内异症病人通常表现为月经性的气胸或血胸,其主要症状为胸痛和呼吸困难。对肺实质内异症来说,月经性咯血为主要症状,可伴有慢性咳嗽、逐渐加重的呼吸困难及反复发热。症状的出现与月经密切相关,多在月经开始后48 h～72 h出现,但并非每个月经周期都会发病。多数胸膜内异症的病人都伴有较重的盆腔内异症。肺实质内异症病人则大都有子宫手术史(如人工流产、剖宫产等),而少有伴发盆腔内异症[4]。

3.2 胸腔内异症的诊断 对于胸膜内异症,X线检查可发现气胸及胸腔积液;胸腔穿刺术可留取胸腔积液行细胞学检查;胸腔镜有一定的诊断及治疗价值。对于肺实质内异症,胸片检查通常正常,CT检查的诊断价值更加优越。围经期的支气管镜检查对那些表现为咯血的病人有一定的帮助。但由于肺实质内异症病变多累及远端的肺实质而非支气管黏膜,故支气管镜检查的阳性发现较少[4,5]。内异症的确诊需要组织学的证据,但对于胸腔内异症而言,文献报道仅有不到1/3的病例获得了组织病理学的证实,大多数情况下,胸腔内异症的诊断是基于与月经密切相关的临床表现和影像学检查[6]。

3.3 胸腔内异症的治疗 胸腔内异症的治疗包括药物治疗和手术治疗。目前,肺实质内异症的首选方案仍为药物治疗。多数病人在药物治疗期间都取得了良好的效果,但药物治疗会延缓妊娠,并且有体重增加、雄性化、围绝经期症状等副反应,这些对某些年轻病人可能较难接受[1]。近年有学者报道,电视辅助的胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)对某些肺实质内异症病人来说也是一个有效且安全的治疗方法,VATS可清楚地看到肺内出血的病变部位并可以行肺实质的少部分切除[7]。对于胸膜内异症病人,单用药物治疗的复发率(50%)明显高于手术治疗(5%)[8]。但多数学者认为,单纯药物治疗复发率高,最好先行VATS以彻底探查整个胸腔并切除所有可及的子宫内膜异位病灶,对所发现的膈肌缺损也要修补[1,9]。术后为减少复发,仍应给予一段时间的药物治疗。对那些反复复发的病人还应进一步评估盆腔是否有内异症并给予治疗,以消除异位子宫内膜的来源[1]。

[1]Korom S,Canyurt H,Missbach A,et al.Catamenial pneumothorax revisited:Clinical approach and systematic review of the literature[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,128:502-508.

[2]Bodner K,Zauner M,Bodner-Adler B,et al.Parenchymatous pulmonary endometriosis-metastases of a low-g rade endometrial stromal sarcoma?[J].M ed Hy potheses,2003,61:651-653.

[3]Hope G,Prathibha BV.Catamenial haemoptysis and clomiphene citrate therapy[J].Thorax,2003,58:89-90.

[4]Johnson MM.Catamenial pneumothorax and other thoracic manifestations of endometriosis[J].Clin Chest M ed,2004,25:311-319.

[5]Ziedalski T M,Sankaranarayanan V,Chitkara RK.Thoracic endometriosis:A case report and literature review[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127:1513-1514.

[6]Kiyan E,Kilicaslan Z,Caglar E,et al.An unusual radiographic finding in pulmonary parenchymal endometriosis[J].Acta Radiol,2002,43:164-166.

[7]Inoue T,Kurokawa Y,Kaiwa Y,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for catamenial hemoptysis[J].Chest,2001,120:655-658.

[8]Joseph J,Sahn SA.Thoracic endometriosis syndrome:New observations from an analy sis of 110 cases[J].Am J Med,1996,100:164-170.

[9]Alifano M,Roth T,Broet SC,et al.Catamenial pneumothorax:A prospective study[J].Chest,2003,124:1004-1008.