多发肋骨骨折切开复位内固定69例临床观察

汤志刚 唐红涛 贾晓斌

陕西商洛市中心医院外二科 商洛 726000

2007-04～2009-04对69例多发性肋骨骨折患者均切开复位采用常州华森医疗器械有限公司生产的肋骨接骨板内固定，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 69例中男42例，女27例，年龄26～66岁，平均48.58岁。合并锁骨骨折2例，肩胛骨骨折1例，一侧多根多段骨折65例，双侧多段骨折4例；合并血气胸58例，肺挫伤49例，合并慢阻肺5例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉：气管内插管全麻，对有肺挫伤的患者应尽量采用双腔管，避免患侧肺内分泌物、积血等在翻身后灌入对侧肺内，影响通气功能。

1.2.2 体位：侧卧位（几乎适用于所有病例）或平卧位患侧垫高（仅适用于前肋骨折）。

1.2.3 切口选择：横切口，尽量取靠近骨折部位的中间位置，使切口既能兼顾上下肋骨固定的需要又便于在需要时入胸探查，多处骨折相距较远者（＞20cm）应分别（上下或前后）切口。

1.2.4 复位固定：如合并血气胸者应先行胸腔内探查，修补可能并存的肺脏损伤及处理其他引起血胸的原因后再行骨折复位固定。如粉碎骨折伴有大块骨块骨折者，可先拼入骨块复位后用丝线捆绑，再用肋骨接骨板尽量跨越骨折部位固定。如骨折复位困难者，可松解肋间神经，钢板稳定固定，不强求完全复位。未入胸者逐层缝合切口，入胸探查者常规放入胸探查者常规放置胸引管后以可吸收缝线间断缝合切口上下肋骨，缝合处要避开骨折固定部位。

1.3 结果 全组患者术后疼痛明显减轻，咳嗽、咳痰有力，呼吸功能明显改善。无需机械通气病例、无死亡病例。无切口感染、肺部感染及取出内固定者。住院最短10d，最长21d，平均14d。均随访＞6个月，在2～3个月拍片复查骨折线模糊或消失，无骨不愈合，无肋间神经痛。

2 讨论

肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，＞3根相邻肋骨同时有≥2处的骨折称为多根、多段肋骨骨折，多根、多段的肋骨骨折可发生在前方、侧方及后方，是一种严重的创伤，可导致浮动胸壁，造成反常呼吸，引起低氧血症、呼吸衰竭。由于多发肋骨骨折的疼痛剧烈，病人不敢深呼吸、咳嗽，特别是老年体弱和以往有慢性肺部疾患者，易引起严重的肺部并发症。因此肋骨骨折的镇痛和恢复胸壁的稳定性是非常重要的，有效固定是镇痛和恢复胸壁稳定性的基础和保障。传统的固定方法多是采用胶布或胸带外固定，无菌巾钳牵引等，虽可一定程度稳定胸壁、缓解疼痛，但都有限制患者活动，影响通气，从而导致肺不张的缺点。传统方法治疗的病死率为30%～40%，严重胸部钝挫伤的病人70%发生肺的挫伤［1］。对连枷胸的治疗长期以来一直存在争议［2］。传统的内固定方式如肋骨钉、克氏针皮下网状固定、钢丝固定及机械通气固定等方法临床少有应用。手术内固定治疗肋骨骨折从而尽快恢复胸壁稳定性的观念还没有得到广泛认同。我们采用切开复位＋肋骨接骨板内固定的方法治疗多发肋骨骨折取得满意疗效。

2.1 切开复位＋肋骨接骨板内固定具有以下优点 （1）即刻恢复胸廓稳定性，呼吸功能改善快。尤其对原有慢阻肺者，效果尤为明显。本组5例原有慢性肺部感染者，术后呼吸功能均得到明显改善。（2）疼痛缓解明显。由于使骨折端达到了有效的固定，因骨折移位导致的疼痛得到阻断，同时术中可将肋间神经从骨折端卡压中松解出来，解除了顽固肋间神经卡压疼痛的根本原因。本组6例术中证实肋间神经被卡压，解除卡压后术后疼痛不明显。本组患者术后仅感切口疼痛，与一般胸部手术无明显差异。骨折部位疼痛明显减轻，大多2d后即不需肌注镇痛药。（3）如遇肺部、局部胸壁或肋间血管出血，术时予以止血处理，术后引流量明显减少。大多数患者术后第2天引流量即＜50m l，可拔除胸引管。对合并伤的治疗起到了积极的作用。（4）减少机械辅助通气的时间。并发症发生率明显降低。降低病死率。由于即刻恢复胸廓稳定性，患者疼痛明显减轻，同时处理合并伤，从而使需机械通气的病例明显减少，即使需机械通气，其通气时间也显著缩短。从而使并发症发生率及病死率明显降低。本组无需机械通气病例、无死亡病例。（5）患者恢复快，住院时间短。本组住院最短10d，最长21d，平均14d。患者基本可在术后第1天下地活动，术后10d达到生活自理。

2.2 要取得良好的治疗效果尚需注意以下几点

2.2.1 手术适应证的选择：选择合适的病例是取得良好效果的前提。大面积多发、多段肋骨骨折引发的不稳定胸壁及未引起胸壁稳定性变化但并发血气胸的多发肋骨骨折为手术的绝对指征。手术时机为受伤后3～4d内，早期手术治疗的效果最好，此时能最大程度减少肺不张和继发感染的发生且能处理同时并存的血气胸；对全身多发伤、严重肺挫伤，伴有肋骨骨折或连枷胸、顽固性疼痛、止痛效果差者，先予常规对症处理，保证呼吸道通畅，全身情况较稳定后，即选择切开复位钢板内固定，能有效地解决疼痛及反常呼吸，为其他创伤和肺脞伤的治疗提供良好的支持。

2.2.2 术中注意事项：术前无血气胸的所有操作尽量在胸膜外完成，达到操作精准，避免进入胸腔。所有病例均应在切口抵达肋骨表面后用手再一次常规触摸肋骨，确定骨折部位、数量。以全面评估需固定的肋骨数量和部位。一般情况下，不必固定所有骨折的肋骨，将所谓的“支柱肋骨”（第4～8肋骨）予以复位固定已足够，尤其是第6肋骨如有骨折必须固定，如果固定过多，不但增加不必要的手术创伤，反而会引起术后胸壁僵硬，活动受限。在确定需固定的肋骨后，应自距切口最远的肋骨开始固定，上下交替进行。最后再固定切口下的肋骨。避免在后面的固定中将先前已复位固定的肋骨固定装置移位。手术中应紧贴肋骨分离折线两侧肋骨上下缘，将折线两侧2～3cm肋骨周围的软组织完全剥离，便于复位与固定。同时可以避免固定时将肋间神经卡入固定板内。固定前要将固定板根据肋骨的弧度进行塑形，以保证固定平顺。在固定肋骨固定板时应注意使其两端尽量与骨折线等距离，避免将固定板卡在骨折线上，确保固定牢固。术中发现胸壁软组织挫伤严重的可在挫伤最明显处刺破胸膜，胸腔放置引流，使肌肉等软组织内瘀血向胸内引流，以利切口愈合。避免因软组织感染而招致内固定材料需取出。本组无切口感染、胸腔感染及内固定取出事件发生。

2.2.3 术后处理：术后半卧位，鼓励咳嗽、有效镇痛，静脉使用广谱高效抗生素预防感染，术后第1天鼓励患者下地活动。

［1］杨春明.外科学原理与实践［M］.北京：人民卫生出版社，2003：671-675.

［2］周谦君，彭寿行，张雄，等.创伤性不稳定胸壁的手术治疗［J］.上海医学，2005，28（10）：883-884.

（收稿 2009-12-15）