经腹高龄贲门癌切除38例临床分析

刘书文 光建中 郭宝厚

1）河南三门峡市黄河医院胸心外科 三门峡 4720002）河南陕县人民医院外科 陕县 4671003）河南三门峡卫生学校 三门峡 472000

贲门癌的解剖位置特殊、发病较为隐匿、大部分患者就诊时已属晚期。本文对我院自2004-01～2009-01经腹手术的70岁以上贲门癌患者38例进行分析，旨在探讨高龄贲门癌患者的特点与手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例患者中男25例，女13例，年龄70～87岁，平均75.8岁。病程3～12个月，平均8个月。其中合并陈旧性脑梗死4例，陈旧性心肌梗死3例，心律失常2例，慢支肺气肿9例，高血压8例，糖尿病6例，合并不同程度贫血9例，低蛋白血症5例，胆石症3例。全组病例术前均经胃镜及病理检查诊断为贲门部腺癌，上消化道造影显示贲门胃底部肿瘤，侵及食管下段长度在3cm以内。

1.2 术前准备 术前应重视潜在的呼吸道疾病，严格戒烟1～2周，应用解痉祛痰药物，并向患者说明术后咳嗽的重要性，教会患者深呼吸及有效咳嗽动作，解除患者对术后咳嗽怕痛及切口裂开的顾虑。注意口腔卫生，提倡适量活动，以增强心肺功能储备。积极治疗并存疾病，重视高血压、冠心病与糖尿病等伴发病的治疗。贫血、低蛋白、水电解质失衡患者术前给予纠正，最大限度改善患者全身情况，以提高手术安全度。

1.3 手术方法 病人采用仰卧位，上腹部垫高，取上腹部正中绕脐切口，对肋弓角度较小术野显露欠佳的病人，可利用肝脏悬吊拉钩使左上腹充分暴露。腹部操作同常规经腹途径，完成D3淋巴结清扫。当肿瘤侵及膈肌时可连同受侵的膈肌一并切除，侵及食管下段时可沿食管裂孔向剑突方向弧形切开部分膈肌，充分暴露胸下段食管，清扫第110、111组淋巴结。据肿瘤上方5cm处切断食管，行近端胃或全胃切除，完成食管胃或食管空肠器械吻合，吻合口周围喷洒生物蛋白胶，术中常规留置空肠鼻饲管。

2 结果

本组病例行近半胃切除15例，全胃切除20例（其中合并脾脏及胰体尾切除5例），胃造瘘1例，探查2例。病检肿瘤两切缘均无癌细胞残留，第110、111组淋巴结阳性6例，术后TNM分期I期4例，II期12例，III期14例，Ⅳ期8例。术后合并肺部感染3例，吻合口瘘1例，心功能不全2例，心律失常3例，腹部切口裂开1例，死亡1例。手术切除率92%，并发症发生率26.3%，病死率2.6%。

3 讨论

3.1 高龄贲门癌患者的临床特点 本组资料显示以下特征：（1）贲门癌解剖位置特殊、发病较为隐匿、大部分患者就诊时已属中晚期，本组早期诊断率只有10.5%。因为病变范围较大，需行全胃切除及联合脏器切除的达20例，3例因病期太晚无法切除，两者合计占60.5%。（2）术前合并疾病多，并存其他疾病者65%，并存2种以上疾病者占38.5%。（3）高龄贲门癌患者肿瘤生长速度相对缓慢，以分化好的腺癌居多，恶性程度度低，手术切除率较高，所以只要病人全身情况许可，应积极采取手术治疗。

3.2 高龄贲门癌患者的手术方法选择 （1）由于贲门癌的病变涉及胸、腹两个部位，胸外科医师采取左胸径路多，而普外科医师多采取经腹径路。左胸径路的主要优点是可切除较长的食管并有利于食管旁淋巴结的清扫，缺点是腹腔暴露差，难以进行全胃切除、联合脏器切除及 5、6、8、9、12、13、14 组等淋巴结的清扫［1］。手术损伤较大、并发症多、当病人心肺功能障碍时往往不宜采用。经腹手术风险相对较小，术后并发症少，但存在上切缘癌残留和纵隔淋巴结清扫不彻底的缺点，手术的根治性受到部分专家的质疑。胸腹联合切口暴露好，切除率高，但创伤大、并发症多、对心肺功能不好的老年患者不适用。（2）当癌肿侵及食管下段，但不超过3cm时，可沿食管裂孔向剑突方向切开部分膈肌，充分游离胸下段食管，确保食管切缘和第110、111组淋巴结的清扫。该方法又称腹—膈径路，在西方国家应用较多，DiMartino等［2］认为该径路安全、有效，是老年人贲门癌手术的最佳径路。李中立等［3］比较经胸、腹—膈及经腹3种手术径路，发现前两者更能保证食管切缘和贲门、食管下段淋巴结清扫，而肺部感染发生率则以经胸径路最高。（3）经腹手术吻合口位置一般较高，因此选择合适型号的一次性吻合器以及正确的操作方法是手术成功的关键。应用生物蛋白胶既可以预防吻合口瘘，又能将吻合口远端固定于食管床减小吻合口张力。此外，合适的营养途径对老年贲门癌术后恢复至关重要，本组术后均采用肠内营养，确保充足的营养支持。

3.3 手术后并发症的防治 重视术后ICU监护，针对不同情况给予及时处理。（1）加强呼吸道管理，充分给氧和雾化吸入；协助患者拍背、咳痰，必要时纤维支气管镜吸痰；对呼吸功能不全、咳痰无力者给予呼吸机辅助治疗。（2）有效镇痛，以防切口疼痛而诱发血压升高、心率增快及其他严重心律失常发生。（3）贲门癌患者术前大多存在营养不良，手术时间长，创伤大，术后营养支持显得尤为重要。以往临床上多采用全胃肠外营养，但长时间禁食会造成肠黏膜萎缩，肠道黏膜屏障功能损害。实验研究表明，食管及贲门癌术后胃及结肠功能恢复相对较慢，小肠的蠕动和消化吸收功能在术后数小时即可恢复。我们常规术后第2天开始由营养管持续泵入营养液 （瑞素），从每小时20ml开始，每天每小时增加20ml，直至病人经口进食，不足能量与液体由静脉补充，大多数病人耐受良好。

总之，高龄贲门癌患者营养状态多较差，全身并发症多，常常难以耐受较大的手术创伤。选用经腹和腹—膈径路对心肺功能干扰较小、术后容易管理、病人恢复快、并发症少，是高龄贲门癌患者较理想的手术方法，值得推广。

［1］赵锡江，黄景陶，刘向明，等.贲门癌手术径路与疗效的关系研究［J］.临床肿瘤学杂志，2008，13（9）：813-814.

［2］Martino N，Izzo G，Cosenza A，et al.Adenocarcinoma of gastric cardia intheelderly：surgicalproblems and prognostic factors［J］.WorldJGastroenterol， 2005 ，11（33）：5123-5128.

［3］李中立，吕行政.经腹-膈贲门癌治疗体会［J］.医药论坛杂志，2005，26（16）：30-31.