经腹吻合器联合断流术治疗门静脉高压上消化道出血82例

尹宁伟

郑州市中心医院肝胆胰外科 郑州 450007

门脉高压症最常见的并发症是食管及胃底静脉曲张破裂大出血，这常常是导致患者死亡的主要原因。我院自2001-03～2008-07采用经腹吻合器食管下段横断吻合的联合断流术治疗肝硬化门脉高压并上消化道出血患者82例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例，男56例，女26例，年龄28～68岁。病因：肝炎后肝硬化76例，酒精性肝硬化6例。82例均有不同程度的上消化道出血史，首次出血48例，二次以上出血38例。急诊手术11例，择期手术71例。术前胃镜检查或上消化道造影均提示食管胃底静脉中、重度曲张，按Child分级肝功能A级25例，B级55例，C级2例。

1.2 手术方法 本组所有患者采用气管内插管全麻，取左侧肋缘下斜切口，术中切除脾脏，完全离断结扎胃冠状静脉及其食管支和高位食管支、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及其相伴的胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉，使整个游离的上半胃浆膜化。为彻底显露高位食管支和异位高位食管支，打开食管裂孔处的膈肌膜，游离食管至贲门上方1 0cm行贲门周围血管离断后，距贲门8cm纵形切开胃前壁3cm，将一次性25mm管状吻合器由该切口伸向食管，距贲门上方3cm处以10号丝线避开迷走神经环绕食管紧扎，使食管固定在中心杆上，“击发”吻合器完成食管横断和吻合，小心退出吻合器，查证切除的食管环完整，缝合胃切口，将胃管送入胃内，缝合胃前壁。将大网膜平铺在左肾及肝左外叶的表面。

2 结 果

2.1 近期疗效 本组急诊手术11例，术后出血均停止，止血率达100%，其中1例肝功能C级术后20d死于肝功能衰竭，81例均痊愈出院，本组无吻合口瘘发生。腹水8例（9.7%），左侧反应性胸腔积液17例（20.7%）

2.2 随访 本组随访69例，随访1～8年，2例3～5年后死于再次出血 （1例因为门脉高压性胃黏膜病变），2例死于肝癌，其余病例均无肝性脑病及再出血发生，肝功能均有不同程度地改善。术后所有病例在我院胃镜室行内镜检查，发现食管胃底静脉曲张均较术前明显改善：食管静脉曲张轻度4例，胃底静脉曲张轻度6例，无中、重度表现;71例食管胃底静脉曲张消失（86.5%）。随访病人检出PHG 24例（34.7%），出现不同程度的门脉高压性胃黏膜病变。

3 讨论

门脉高压症最常见的并发症是食管及胃底静脉曲张破裂大出血，这常常是导致患者死亡的主要原因。各种非手术的治疗方法几乎都是过渡性的，最终绝大多数病例仍需手术治疗，手术方式的选择不同，患者的愈后也不同。保守治疗1年内再次出血率为70%，2年内为100%，其中70%在出血后1年内死亡［1］。门脉高压症常用术式门体分流术的止血和预防出血的效果是肯定的，但其肝性脑病的发生率可高达33.3%，而且严重影响了肝脏的血液供应，这对改善肝功能极为不利，单纯贲门周围血管离断术术后食管静脉曲张的消除率仅为50%［2］。因为只离断了食管下段的外层静脉，而食管壁内的上皮内血管、浅层静脉丛、固有静脉则没有离断，随着新生血管的出现，侧支血管必然再次开放，从而导致再出血。食管下段横断吻合后，食管壁内的所有静脉均被离断，可有效预防食管静脉曲张的再发生，不仅能长期改善肝脏的门脉血供，而且食管静脉曲张消除率可达到93.1%［3］。本组食管胃底静脉曲张消除率86.5%。大网膜包肝包肾可促进非出血危险区门体静脉间侧支循环的建立，操作简便故可作为常规步骤［4］。术后全部患者的肝功能均有好转，吻合器联合断流术较单纯贲门周围血管离断术术后食管胃底静脉曲张消失率高，术后再出血率低，长期（4～7 年）生存率高［5］，且具有安全、可靠，操作简便，对生理功能干扰轻的优点。由于不开放食管腔，术后感染及吻合口漏和狭窄等并发症大为减少，近、远期效果均较好。同时应该看到的是联合断流术后出现的门脉高压性胃黏膜病变的机会增加，本组达34.7%。门脉高压性胃黏膜病变作为近年来颇引人注目的一个问题，其机制目前尚不清楚，大多数学者认为和胃黏膜的血管病变、缺血缺氧以及各种细胞因子的作用有关。我们的观察证实在断流术后，胃黏膜病变的检出率有明显升高，而且病变程度有所加重。其原因可能和以下几个方面有关：①断流术后，门静脉压力进一步升高，使胃黏膜的静脉和毛细血管扩张、淤血，再加上各种细胞因子的作用而引起血管内皮细胞的损害，发生胃黏膜病变。②胃黏膜的缺血缺氧状态也是重要原因，由于切断了门奇侧支血流使胃黏膜更加缺血缺氧，容易发生胃黏膜病变。③患者的肝功能的继续恶化以及全身情况未好转可能也是一个诱因。另外有人研究在分流术或者使用药物降低门静脉压力后，胃黏膜病变有所减轻［6］，也从另一方面说明胃黏膜病变和门静脉高压状态的密切关系。对于再出血的预防，我们通常使用心得安等相关药物治疗，因其能够降低门静脉压力梯度，改善胃黏膜的病变，是预防断流术后再出血的有效药物。

［1］冷希圣.如何看待门静脉高压症上消化道大出血的急诊手术[J].中国实用外科杂志，2004，20（8）：463-464.

［2］ OhashiK，Kojima K，Fukazawa M，etal.Long-term prognosison shunt operation for idiopathic portal hypertension［J］.JGastroenterol，2000，33：241-246.

［3］高维生，李小毅，刘跃武，等.吻合器在经腹门静脉高压断流术中的应用及疗效分析 ［J］.中华外科杂志，2000，38（12）：918-920.

［4］邹声泉，龚建平.外科学-前沿与争论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：718.

［5］刘佳新，艾竹林，郭继雄，等.联合断流术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血［J］.中国普通外科杂志，2007，16（4）：356-359.

［6］黄筵庭.门静脉高压症外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：242.

（收稿 2009-11-09）