疝环填充式无张力修补术治疗高龄复发性腹股沟斜疝的体会

蒋永义 王建民

河南民权县公费医疗医院 民权 476800

1999-01～2009-01，我科共收治腹股沟疝682例，其中18例为高龄复发性腹股沟斜疝。我们采用将患侧睾丸及精索切除后，用疝环填充式无张力修补法施术，取得满意效果，现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，均为男性，年龄69～85岁，右侧腹股沟斜疝12例，左侧腹股沟斜疝6例。2次疝修补术史者11例，均为传统的疝修补术，其中Ferguson法3例，Bassini法8例，一次疝修补术史者7例，平片无张力疝修补术4例，疝环填充式无张力疝修补术3例，根据张宗明的分型标准［1］，18例均系Ⅲ型复发疝（疝环缺损直径≥3.0cm，疝环周围腹横筋薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损）。

1.2 手术方法 硬外麻醉下，切除原手术瘢痕，作皮下潜行游离，显露出腹外斜肌腱膜和外环口，切开腹外斜肌腱膜及外环口，将睾丸、精索及疝囊（包括和精索及周围组织紧密粘连的补片）一并游离至内环口附近，分别结扎、切断精索内的动、静脉和输精管，去除大体标本及与之粘连的补片。如上次手术使用了网塞，可打开疝囊，用手指伸入囊内探查网塞的位置并小心取出，在此过程中注意勿损伤膀胱及肠管。距内环口3cm左右缝闭疝囊切口。严密止血后将疝囊用手指推入腹腔内，塞入自主成形网塞，嘱患者咳嗽，网塞不向外突出后将其外层与内环口周边腹横筋膜，固定1周（6～8针）。将平片的鱼嘴缝闭后填在腹内斜肌弓状缘的深部并将整个平片平铺在腹横筋腱表面，周围固定在腹股沟韧带和联合肌腱上，逐层关闭切口各层，阴囊内放橡胶引流条一片，从阴囊下方的皮肤上戳口引出，24～48h 后拔除。

2 结果

无围手术期并发症发生。18例均得到随访，随访2～8年，尚未发现复发病例。

3 讨论

腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。修补方法有多种，但临床上最常用的方法有两类，即传统修补术和无张力修补术。后者的复发率虽然显著低于前者，而且具有术后疼痛轻、恢复快等优点，但复发率仍在1%左右［2］。一旦复发，再次手术时，由于粘连和解剖位置的改变，困难很大，特别是首次手术为无张力疝补术时，由于补片变硬、卷曲且网眼内充满了组织，与周围组织无明显界限，很难将腹股沟区“打扫干净”。给再次无张力修补术带来很大困难，一则网塞和平片不容易放置到位，引起再次复发，二则在解剖精索和疝囊时容易损伤精索血管或其他脏器（如膀胱及肠管）。为此，对于高龄病人的多次复发疝及高龄无张力修补术的复发疝，我们将患侧睾丸、精索及第二次手术所安放的网塞、补片全部切除，将腹股沟管内彻底“打扫干净”，再进行无张力修补术，把腹股沟管完全封闭。既可有效预防术后因精索损伤而造成的出血和睾丸缺血，又关闭了疝复发的途径。

本组资料显示，18例病人施行该手术后随访2～8年未见复发病例，效果满意，但应注意以下几点：（1）由于需要切除睾丸，故应选择高龄患者（＞70岁）。（2）术前必须与患者本人及家属反复沟通，说明该术式的必要性，取得患者及家属的同意并签字后方可施术，否则容易引起医疗纠纷。（3）高龄病人往往存在有多种并存疾病，必须在围手术期给予关注和干预。（4）术中必须仔细探查了解前次（几次）复发的原因（真性复发疝？遗留疝？新发疝？滑动疝？）并给予相应处理。（5）由于多次手术的复杂性，应由具有丰富经验的、能够施行不同类型疝手术的高年资医师施行。（6）精索切断位置要高（距内环口0.5cm），腹股沟区一定要“打扫干净”（除去疤痕组织、多余的疝囊及上次手术留下的网塞和平片）充分显露出腹股沟韧带、联合腱、腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，以便安置和固定网塞和平片。（7）网塞及平片的安置和固定必须准确到位，安置固定完毕后，令病人咳嗽，确认疝囊无突出后方可继续手术，否则应重新安置。（8）由于精索和睾丸已被切除，外环口可以完全封闭，必要时可将平片下端固定在趾骨梳韧带上1～2针，预防发生股疝。（9）阴囊内放置橡皮条引流，从阴囊下方的皮肤戳口引出，预防阴囊内积血感染。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：393-395.

［2］ Rutkow IM.Robbins AM.1669 Mesh-plug hernio-plaslies Comtemp［J］.Surg，1993，43：142.

（收稿 2009-08-13）