普外科术中低血压性脑水肿11例临床分析

邸 军 王安朋

河南开封市第二人民医院普外科 开封 475002

普外科术中低血压性脑水肿可引起术后长期昏迷，继而多脏器功能衰竭甚至死亡。现分析我院普外科2006-01～2009-06术中低血压性脑水肿11例的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例中男8例，女3例；年龄17～58岁。急诊手术9例（颈部及腹部外伤不合并脑外伤），择期手术2例。左颈部刀伤颈总动脉断裂1例，腹部外伤5例（肝破裂2例，脾破裂1例，腹膜后巨大血肿2例），肠坏死1例，肝硬化门脉高压食管胃底静脉破裂大出血2例，腹部肿瘤2例（胃癌、胆管癌各1例）。

1.2 治疗方法 当收缩压≤6.65kPa超过5min或已出现脑水肿症状时，一方面加强呼吸道管理、维持通气、补充血容量、纠正酸中毒、选择性应用血管活性物质。另一方面主要是脑保护措施：（1）降温。头部使用冰帽，颈部、腋窝、腹股沟等大血管处放置冰袋。使体温迅速降至32℃～35℃并维持。（2）应用渗透性利尿药。在补充血容量的同时，应用质量分数20%甘露醇0.5～1.0g·kg-1快速静脉输注。（3）应用激素。甲基强的松龙15～30mg·kg-1或地塞米松3～6mg·kg-1静脉输注。（4）应用镇静剂。清醒者加用安定10mg或氯丙嗪25mg静脉推注。

2 结果

外科疾患痊愈8例，其中遗留精神症状2例。死亡3例。左颈部刀伤颈总动脉断裂伤者入急诊科时血压为零，予压迫止血、输血、输液，同时急转手术室，血压复升，行血管吻合术，术后脑水肿，昏迷，术后第3天死亡。上消化道大出血2例，出血凶猛，内科保守无效，血压低下，急诊手术，行脾切加断流，出血控制，术后脑水肿，昏迷，1例术后第2天死亡，1例存活。胆管癌1例，术中意外损伤胃十二指肠动脉，术毕回病房后低血压，二次入手术室结扎止血，术后昏迷6d后死亡。

3 讨论

脑水肿是指脑组织内水分增加导致脑组织容积增大的病理改变，分为血管源性为主的细胞外水肿和细胞毒性为主的细胞内水肿，术中低血压导致脑灌注不足，引起血管源性和细胞毒性混合存在的脑水肿。平均动脉压下降时，脑灌注压（正常9.31～12.0kPa）亦下降，机体通过脑血管扩张、降低血管阻力从而保持脑血供的相对稳定。但当动脉压＜6.00～7.32kPa时，则脑灌注压＜5.32kPa，脑血流量自动下降，造成脑缺血［1］。5min内脑组织因缺乏氧和葡萄糖，而导致细胞膜的钠泵障碍，使细胞内的Na+、H2O增加，细胞膨大，致细胞毒性脑水肿。若缺血时间＞6～10h，则血-脑屏障破坏，以血浆蛋白为主的漏出液即进入细胞外腔，致血管源性脑水肿。

脑组织自身没有能量储备，完全依赖血流供给氧和葡萄糖。茹江江等［2］研究指出低温可降低细胞凋亡。实验表明，低温治疗可减轻脑水肿，降低颅内压，其机制可能是低温可抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞机构功能的修复［3］。低温能明显降低代谢率，每降低1℃体温，脑氧耗量及糖需求下降6%～7%。机制有：（1）降低脑细胞代谢、脑细胞耗能和无氧酵解。（2）阻断或延迟继发性能量衰竭的时间。（3）减少兴奋性氨基酸释放和氧自由基的生成，改善脑血流和脑氧合代谢。（4）抑制细胞凋亡。（5）减少细胞内钙超载等［4］。因此，低温可能通过降低消耗来保持细胞存活［5］。甘露醇作用机制是提高血浆渗透压而吸取血脑屏障完整的脑组织中的水分，并通过利尿作用排出体外，从而缩小脑体积和降低颅内压，改善血供。同时可以通过降低血液黏稠度改善脑部微循环。有研究显示糖皮质激素可降低脑水肿时脑组织中的含水量［6］。大剂量激素应用机制可能为：能阻止类脂化合物的过氧化反应，从而减轻了外伤后神经细胞的变性，同时，也在一定程度上阻止了与过氧化反应相关的变化过程，抑制膜的脂质过氧化反应［7］；增加脑损伤区的血流量，稳定细胞膜的离子通道，促进钙离子外移。脑缺氧可以导致抽搐，抽搐可以导致氧耗增加，进一步加重缺氧，因此，应用镇静剂可以预防抽搐发生，降低氧耗［8］。这就是应用降温、渗透性利尿药、激素和镇静剂的原理。

临床救治中应密切关注血压变化，重视低血压可引起的严重后果，当收缩压≤6.65kPa超过5min即应实施脑保护，可有效预防脑水肿，降低脑水肿和其他术后并发症和病死率。

［1］梅弘勋，张绍东，王恩真，等.不同液体复苏对颅脑外伤并发急性失血性休克大鼠脑保护作用比［J］.中国康复理论与实践，2006，12（5）:369-398.

［2］茹江江，邹小明，吴华，等.深低温停循环不同时间点犬脑皮质半胱氨酸天门冬氨酸蛋白酶-3mRNA的表达 ［J］.新乡医学院学报，2008，25（3）：229-231.

［3］张文斗，李涛，杨晋生.亚低温治疗对重型颅脑损伤患者血清肿瘤坏死因子-a和白介素-6的影响［J］.新乡医学院学报，2008，25（5）：501-503.

［4］陈俊，郭燕，孙晓丽.窒息新生儿选择头部亚低温治疗前后血清神经元特异性烯醇化酶的变化［J］.实用临床儿科杂志，2008，23（14）：1 099-1 010.

［5］孔权，罗春强，陈华斌，等.亚低温脑保护在高血压脑出血治疗中的应用［J］.广东医学，2008，29（5）：849-851.

［6］邹湘，芦军萍，王怀立，等.地塞米松作用下细胞间黏附分子-1在脂多糖致脑水肿大鼠脑组织表达的变化［J］.实用临床儿科杂志，2007，22（16）：1 259-1 261.

［7］李志刚，李峰.甲基强的松龙在脊髓型颈椎病外科治疗中的预防保护作用 ［J］. 实用临床医药杂志，2007，11（2）：47-49.

［8］孟凡超，娄季宇.实验性脑出血大鼠脑水肿的动态变化［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（3）：67-68.

（收稿2009-09-11）