乳癌术中皮瓣处理的改进

田瑞昌 李培英 田兴松

1）山东黄金矿业有限公司焦家金矿职工医院 莱州 261441 2）山东省立医院普外科 济南 250021

乳癌是女性发病率较高的恶性肿瘤。皮瓣坏死是乳癌术后常见并发症，直接影响切口的一期愈合，影响术后及时化疗、放疗。国外文献报道乳腺癌术后皮瓣坏死发生率为10%～60%。1997年以来我们对200例乳腺癌手术皮瓣处理方法进行改进，采用单纯双腔持续负压引流的方法使皮瓣坏死发生率降为3%，现报告如下。

1 临床资料

1.1 性别与年龄 均为女性，年龄28～74岁；平均46.4岁。

1.2 临床分期 Ι期25例，Ⅱ期80例，Ⅲ期95例。

1.3 癌肿部位 外上象限130例，乳头外侧39例，乳头内侧15例，内下象限16例。

1.4 手术方式 乳房单纯切除27例，改良根治术102例，根治术71例。

1.5 手术切口 斜梭形切口146例，横梭形切口54例。

2 皮瓣处理方法

术中分离皮瓣时采用高频电刀在真皮与浅筋膜浅层之间进行，上界达锁骨下缘，下界达肋缘腹直肌前鞘，内侧至胸骨中线，外侧至背阔肌前缘。切口3cm以内皮瓣应剪去所有脂肪组织修成2mm厚，以后逐渐加厚至背阔肌前缘。

标本切除后，取口径适宜的硅胶管2根，前方均剪4～7个侧孔，一根由外侧胸壁下方戳孔置入，沿背阔肌前沟至腋窝内；另一根由胸骨旁切口最低处戳孔置入，紧贴胸骨旁切缘向上至锁骨下窝部位。术后两引流管各接负压为45mmHg的一次性负压引流袋，持续负压引流。

缝合切口时，皮瓣张力应适宜均匀，张力过大，可使皮下血管网管径变扁，血运障碍，易致皮瓣坏死。解决方法是将远处的皮瓣适当游离，以缓解皮瓣的张力。切口缝合针距稍密一些，固定引流管时应将戳孔部位缝严密，以保证术后接负压引流袋时皮瓣下始终呈负压状态。缝合完毕后，用吸引器吸净皮下的积血、积气，接上负压引流袋，嘱护理人员随时将引流袋调整为最大负压状态，术后不用纱布垫及弹力绷带加压包扎。引流管不可过早拔除，当每日引流量少于5～10m l时，可逐日逐渐向外拔管，露出第一个侧孔时改为自然引流，每日引流量少于3m l时，可拔除引流管。由于没有加压包扎的不适，患者术后可早日下床活动。

3 结果

本组全部病例术后引流畅通，皮瓣和胸壁贴敷良好，防止了术后皮下积液。本组200例病人，只有6例出现皮瓣坏死，其中2例因皮瓣保留过少勉强拉拢缝合，由于张力过大而致切口缘3cm×1.5cm范围缺血坏死，另4例也因皮瓣保留过少，术后由于游离松解不充分缝合后致切口缘出现2cm×1cm皮瓣缺血坏死，6例均经换药治疗而愈，其余病人均愈合良好。

4 讨论

皮瓣坏死、皮下积液是乳癌术后最常见的并发症，二者之间既存在内在联系，又相互影响。经我们临床观察术后加压包扎的不合理、皮瓣处理不当是二者发生的主要因素。加压包扎的目的是通过局部压迫减少创面渗血、渗液，若包扎过松，势必增加皮下积血积液继而感染、皮瓣坏死的机会；若包扎过紧，既影响皮瓣的血运造成皮瓣坏死加重渗出，又可引起患侧上肢严重肿胀，限制胸壁活动，病人术后常出现呼吸困难。我们采用双腔持续负压吸引，其优越性在于：（1）持续适当的双腔负压吸引，可使术后皮瓣与胸壁紧紧吸附贴合减少出血与渗出，并可使渗出及时吸出。（2）术后不用加压包扎减少了因包扎不合理而出现的弊病，患者可早期下床活动，由于体位改变而促进皮下积液吸出，同时可以减少坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。

4.1 皮下积液 发生原因：（1）术后创面渗血。（2）淋巴结渗漏。故术中应做到：（1）严格止血，解剖腋窝时最好用电刀边凝边解剖或加丝线结扎，尽量减少术后出血和淋巴液渗漏。（2）引流管一定要放到最容易发生积液的腋窝、锁骨下窝、皮瓣内外侧缘，且硅胶管有一定硬度、口径适宜、侧孔够多。（3）术后一定要保持持续负压引流，使双引流袋保持最大负压状态（45mmHg）。此压力可使皮瓣下持续保持负压，使皮瓣紧紧吸附在胸壁上，又不至于吸力过大而致侧孔吸附皮肤使引流不畅。（4）拔管切不可过早。

4.2 皮瓣坏死 最早发生的部位是切口缘。发病原因：（1）皮瓣处理不当。（2）引流不当。（3）加压包扎不当。故术中应做到：（1）皮瓣缝合时张力适宜。确实不能无张力缝合时，宜行游离植皮或转移皮瓣，不可强力拉拢缝合。（2）胸壁出血点可用电凝或结扎止血，但皮瓣上尽量用丝线结扎，特别切口5cm以内绝不可用电凝，以免烧伤皮肤，造成缺血坏死。（3）皮瓣的血供除有来自基底周围的血供外，部分还有赖于皮瓣与胸壁所形成的新的血运联系［1］，距基底部越近，血运越好，距基底部较远的切口缘处血运最差，此处主要依靠与胸壁建立的新血管循环，全厚皮瓣因有脂肪组织可妨碍新血管循环的建立，故宜把切口3cm以内皮瓣脂肪去掉，修成2mm厚皮瓣，有利于新血管循环的建立［2］，但也不可过薄而损伤来自基底部的血供。（4）保持良好引流。用负压引流袋这种双腔持续负压吸引的方法可很好的解决这一问题。（5）双腔持续负压引流的方法减少了以往加压包扎不当所带来的各种弊病。

［1］ 钱礼.乳房疾病［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1982：243.

［2］马行天.防止乳腺癌术后皮瓣坏死的体会［J］.实用癌症杂志，1994，9（1）：64.

（收稿 2009-12-11）