喉罩在上腹部全麻手术中的应用

杨志宏,胡 威,陈 玮

(永州市第四人民医院麻醉科,湖南 永州 425000)

喉罩气道(LMA)是近年来一种新型气道维持方式,具有操作简单、置入容易、损伤小等优点,在临床上被越来越多地推广应用。现将我科 100例喉罩的置入技巧与临床应用体会报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 1月至 2009年 12月随机选择择期手术者 100例,ASAⅠ -Ⅱ级。其中男 56例 ,女 44例 ,年龄(50 ±18)岁 ,体重(56 ±16)kg。胆石症手术 40例,胃次全切除术 35例,胃癌手术 5例,腹腔镜下胆囊切除手术 20例。全部患者无消化道梗阻,腹腔手术常规经鼻腔置胃管,接受负压引流袋。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食 8 h,术前半小时肌注阿托品 0.5 mg,鲁米那 0.1 g,入室后开放静脉通道,2%利多卡因咽喉充分表面麻醉,常规监护,选择 LMA并抽尽气囊内空气,喉罩上端导管管腔内插入管芯后,前端弯成 ＜90°。全麻诱导依次为力月西 0.05 mg/kg、芬太尼 2μg/kg、异丙酚 1.5 mg/kg。诱导时可以不用肌松剂,待患者意识消失,同时面罩吸氧辅助呼吸,睫毛反射消失,下颌松弛后即可。用上述备好的 LMA沿患者舌面轻推,遇阻力后拔除管芯固定 LMA。气囊充气量以机械控制呼吸时不漏气为宜。术中麻醉以瑞芬太尼、异丙酚、阿曲库铵泵注维持,瑞芬太尼的剂量为 0.15-0.2μg/(kg◦min),异丙酚剂量为 50-100μg/(kg◦min),阿曲库铵 0.6 mg/kg,术毕停药,所有患者均在完全清醒后拔除喉罩。

1.3 观察指标 记录置入 LMA完成(置入—固定—充气—通气)所需时间、气囊充气量、LMA置入深度(罩口至门齿距离)。观察潮气量和气道压力与 LMA气囊漏气的关系和胃内容物有无口中返流、胃胀气。手术结束拔除 LMA,观察表面有无血液、胃内容物黏附。记录术后 24 h随访情况。

2 结 果

LMA一次置入成功 97例,其余 3例首次置入时,在通过咽后壁时受阻,经过调整,旋转法或借助直接喉镜后亦顺利置入,完成时间 1-1.5 min,气囊充气量(24±5)ml,置入深度 11-13 cm。在机械控制呼吸时,气道压力均 ＜20 cmH2O。全部患者在控制呼吸时,未发现明显气囊漏气,但在手控呼吸试验性加大潮气量 ＞750 ml时,瞬间气道压 ＞30 cmH2O,有 90例漏气。未发现胃内容物口内返流及胃胀气。手术结束后拔除 LMA未见气囊表面黏附血液或胃内容物。手术 24 h后随访,有 3例患者主诉咽喉轻微不适,1 d后未经处理痊愈。

3 讨 论

喉罩通气道(LMA)是英国麻醉学家 Brian在1983年发明的,以其独特的优点风靡全世界,最新的第三代食管引流型喉罩可避免返流和误吸[1],现已广泛应用于临床麻醉和急救医学。

在充分表面麻醉下,LMA仅需要在极浅的麻醉下即可成功置入,甚至在清醒镇静的情况下亦可完成操作。尤其适用于一些危重循环功能不稳定的病人,避免了在深麻醉下气管插管时对循环的抑制作用。与气管插管相比,LMA的置入无需使喉镜进入声门,可避免对咽喉部软组织和气管壁的机械刺激,降低置入时的心血管应激反应。近几年来,因气管插管导致勺状软骨脱臼的报道陆续出现[2],而在插入 LMA的过程中这一并发症可完全避免。

在一些张口度小、下颌松弛不全、舌体肥大的病人中,LMA置入在通过咽后壁时受阻,可通过牵拉下颌,旋转法插入 LMA及必要时使用肌松剂,借助喉镜在明视下插入 LMA,一般可确保喉罩插入合适的位置。术中麻醉不平稳,躁动可影响喉罩的位置,导致气道梗阻或漏气,通过加深麻醉的方法调整即可缓解。

置入喉罩过程中应注意罩口贴近舌面轻推下滑时有被卡住感即示置入到位,拔除管芯先有效固定后再气囊充气可提高一次准确到位成功率。相反,先气囊充气再固定 LMA的一次准确到位成功率相应下降,用时有所延长,分析原因认为,气囊膨胀弹出而易于罩口移位所致。

喉罩置入方法不正确以及 LMA的制作形状不符合患者口腔解剖生理结构,不能可靠地防止胃内容物返流误吸进入肺部,这与 LMA气囊漏气有一定关系。有报道认为 LMA套囊封闭压力低,在口咽部的漏气压平均为 20 cmH2O,用于正压通气时,一方面不能保证通气量,另一方面增加了胃胀气、返流和误吸的危险[3]。本文气道压在 20 cmH2O时,未发现明显漏气,分析认为气囊漏气与气道压力有关,而气道压力又与 LMA罩口和声门的对位有关,对位准,气道压力低,可有效防止气囊漏气而减低胃胀气、返流和误吸的危险。因此提高置入 LMA的准确率是预防漏气、返流和误吸的重要环节。还有认为置入胃管患者应禁用 LMA通气[4]。本文应用胃管接持续负压引流袋引流,认为可较有效的防止胃胀气及返流和误吸,其安全性似较不置胃管做胃肠以外其他手术更有保障。但应注意胃管的通畅和在口腔内无盘绕,以免 LMA气囊充气后压迫胃管引流不畅和 LMA套囊封闭不严而漏气。

综上所述,LMA容易插入,损伤小,一次置入成功率高,上述患者在手术中麻醉的通气尚属安全、有效、可行。但饱胃的急症手术、膈疝、消化道梗阻、习惯性返流等患者还应慎用 LMA通气。

[1] 周仁龙,杭燕南.第三代喉罩的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(11)∶880-884.

[2] 孙安科,董卫东,唐胜平.悬雍垂腭咽成形术围术期的麻醉要求[J].中国耳鼻喉颅底外科杂志,2003,10(8)∶336-337.

[3] 许海芳.喉罩及插管型喉罩的进展[J].国外医学麻醉与复苏分册,2000,21(1)∶51-54.

[4] Benumof JL.Laryngeal mask airway Indications and contraindications[J].Anesthesiology,1992,77∶843-846.